Приказ от 01.04.2015 г № 03-НП

О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Тверской области от 13.06.2013 N 07-нп

Образец (лицевая часть)

Талон-направление
Данные о пациентке                                  
(заполняются  в  женской  консультации  или   другим
родовспомогательным учреждением по месту  наблюдения
от руки печатными буквами)

штрих-код

Ф.И.О. беременной: _____________________________________________________
Дата рождения: ______________________ телефон: ____________

Адрес проживания: ______________________________________________________

Район: _________________________ населенный пункт: _____________________

Межрайонный центр:
город: __________ номер Ж/К: ____________________
______________________
Ф.И.О. врача: ___________________ контактный телефон врача: _____________

АНАМНЕЗ:	┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Этническая группа: └─┘белая; └─┘черная; └─┘азиатка; ┌─┐ ┌─┐
	└─┘восточная азия; └─┘смешанная

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘трисомия 21; └─┘трисомия 18; └─┘трисомия 13
Количество родов: ___________________		┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Курение: └─┘нет └─┘да └─┘нет сведений

Сахарный диабет: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘отсутствует └─┘1 тип └─┘2 тип			┌─┐ Зачатие: └─┘естественное; ┌─┐ └─┘стимуляция овуляции без ЭКО
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
└─┘ЭКО; └─┘инсеминация спермой мужа └─┘инсеминация донорская └─┘GIFT ┌─┐
└─┘ICSI
┌─┐ ┌─┐
если ЭКО, то укажите: └─┘обычное └─┘замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ___ лет)
┌─┐ ┌─┐
└─┘донорская яйцеклетка; └─┘донорский эмбрион (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона ___ лет)

Образец (оборотная часть)
Данные об обследовании
(заполняются в кабинете ультразвуковой диагностики
от руки печатными буквами)

УЗИ:	Дата: ________		Врач УЗД (Ф.И.О.): ____________			FMF ID: ____________________
┌─┐ ┌─┐
Многоплодная беременность: └─┘да; └─┘нет							Количество плодов: ________

┌─┐ ┌─┐
Хориальность: └─┘монохориальная; └─┘дихориальная ┌─┐ ┌─┐
Амниальность: └─┘моноамниальная; └─┘диамниальная
Плод 1					Плод 2
КТР _____ мм		ЧСС ____ уд./мин.			КТР ______ мм			ЧСС _____ уд./мин.
ТВП ________ мм					ТВП ___________ мм
Пульсац. индекс венозного протока: _________________					Пульсац. индекс венозного протока: ______________________
┌─┐					┌─┐
Носовые кости: └─┘опред (N); ┌─┐					Носовые кости: └─┘опред (N); ┌─┐
└─┘аплазия/гипоплазия					└─┘аплазия/гипоплазия
Трикуспидальный клапан: ┌─┐ ┌─┐ └─┘норма; └─┘ реверс					Трикуспидальный клапан: ┌─┐ ┌─┐ └─┘норма; └─┘реверс
Эхо-маркеры патологии _____________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________					Эхо-маркеры патологии _______________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Биохимический скрининг				(заполняется медсестрой процедурного кабинета)
ВЕС (на момент взятия крови) _______ (кг) Дата взятия крови: ____________ Подпись медсестры _____________________________

Дата поступления в МГК __________________

".