Приложение к Постановлению от 11.03.2011 г № 32-П
Заместителю Главы
администрации МО
"Бологовский район"
М.А. Новожилову
Наименование перевозчика груза ________________________________________
Адрес ___________________________________ телефон (факс) ______________
Маршрут (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут): ___
___________________________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
Разовое по маршруту на срок с __________________ по ___________________
На срок с _______________ по _____________ на количество поездок ______
Категория груза __________________, характеристика груза (наименование,
габариты, масса) __________________________________________________________
Параметры автопоезда:
Состав (марка, модель, гос. номера транспортного средства и прицепа):
___________________________________________________________________________
Полная масса с грузом ___________________ т
В т.ч. масса тягача _________ т, масса прицепа (полуприцепа) ________ т
Расстояние между осями: 1 __ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 __ 9
Нагрузки на оси, т _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ _____
Габариты: длина _________ м, ширина _________ м, высота ____________ м
Вид сопровождения _____________________________________________________
Обоснование целесообразности перевозки в период временного ограничения
движения __________________________________________________________________
М.П. Подпись руководителя организации
(индивидуального предпринимателя)
Согласовано:
зам. Главы администрации
МО "Бологовский район"
Тверской области ___________ М.А. Новожилов
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.