Приложение к Постановлению от 03.05.2011 г № 690

                                  Заявка
          участника творческого конкурса среди сотрудников СМИ
            на лучшую публикацию (видеосюжет, радиопрограмму)
              "Тверь - территория здорового образа жизни"
    Фамилия ___________________
    Имя _______________________
    Отчество ___________________
    Место работы __________________________________________________________
    Почтовый индекс и адрес _______________________________________________
    Телефон ____________ тел./факс _______________ е-mail _________________
    Информация о публикациях, представленных на конкурс  (средство массовой
информации, дата выхода в печати/эфире): __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я, _________________________________________ (Ф.И.О.), подтверждаю, что
действительно являюсь  автором вышеназванного материала, представленного на
творческий конкурс среди сотрудников СМИ на лучшую публикацию  (видеосюжет,
радиопрограмму) "Тверь - территория здорового образа жизни".
    Приложение:
    __________________
    __________________
    __________________
    "___" ________________ 2011 г. _______________________
                                     (подпись участника)

Начальник управления
информации и территориального
общественного самоуправления
Л.М.РОМИЦЫНА