Приказ от 22.05.2009 г № 232

О Генеральном тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области

N 232
ТВЕРСКОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
N 104
ПРИКАЗ
от 22 мая 2009 года
В целях обеспечения тарифного регулирования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываем:
1.Ввести в действие с 1 мая 2009 года "Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области" (приложение N 1).
2.Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя начальника департамента здравоохранения Тверской области Молокаева А.М. и заместителя исполнительного директора по экономике Тверского ТФОМС Щеглову М.Р.
Начальник департамента здравоохранения
Тверской области
А.Е.ЦЕЗАРЬ
Исполнительный директор ТТФОМС
И.П.ЧЕРНОНОШКИНА
ГЕНЕРАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
по реализации Тверской территориальной программы ОМС
г. Тверь 19 мая 2009 г.
Департамент здравоохранения Тверской области (далее - Департамент) в лице начальника департамента здравоохранения Тверской области Цезаря Анатолия Емельяновича,
Тверской территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в лице исполнительного директора Черноношкиной Ирины Петровны,
страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС (далее - СМО), в лице Осипова Валерия Семеновича (далее - Страховщики),
Тверская областная организация профсоюза работников здравоохранения РФ в лице председателя Дьяконовой Светланы Николаевны,
именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящее Генеральное соглашение о нижеследующем:
1.Предметом соглашения являются согласованные сторонами позиции по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам в Тверской области медицинскими учреждениями, имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности, в рамках реализации Тверской территориальной программы ОМС (далее - Программа ОМС).
2.Тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе ОМС Тверской области осуществляется в соответствии с действующим законодательством, нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда ОМС, нормативно-правовыми актами Тверской области, Департамента, Фонда, настоящим Генеральным тарифным соглашением (далее - ГТС) и решениями областной согласительной комиссии по тарифам в системе ОМС Тверской области (далее - Тарифная комиссия).
3.Основные понятия и определения:
3.1.медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинская услуга является единицей учета и имеет соответствующий тариф;
3.2.номенклатура работ и услуг в здравоохранении Тверской области (далее - НРУЗ ТО) - перечень простых, сложных и комплексных медицинских услуг, применяемых учреждениями здравоохранения при оказании пациентам медицинской помощи по Программе ОМС;
3.3.прикрепленные граждане - застрахованные в Тверской области граждане, обслуживаемые в конкретном учреждении здравоохранения по месту жительства или работы на основании именных списков, сформированных в учреждениях здравоохранения (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.08.2006 N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу"). Использование именных списков для учета и оплаты медицинских услуг регламентируется нормативными документами Фонда, определяющими порядок информационного обмена по реализации Программы ОМС;
3.4.объем финансовых поступлений по ОМС - финансовые средства, полученные учреждением здравоохранения за оказание медицинских услуг по Программе ОМС по соответствующим тарифам.
В объем финансовых поступлений не включаются суммы, полученные учреждением здравоохранения из средств резерва финансирования предупредительных мероприятий СМО (далее - РФПМ) для финансирования данных мероприятий;
3.5.объемными называются способы оплаты медицинских услуг, при которых объем финансовых средств учреждения здравоохранения зависит от количества оказанных пациентам медицинских услуг (соответственно по тексту - объемные тарифы);
3.6.подушевыми называются способы оплаты медицинских услуг, при которых объем финансовых средств учреждения здравоохранения зависит от числа и половозрастной структуры прикрепленных к учреждению здравоохранения граждан (соответственно по тексту - подушевые нормативы);
3.7.фондодержание - финансовая ответственность учреждения здравоохранения (фондодержателя) за использование полученного объема финансовых средств на обеспечение деятельности данного учреждения здравоохранения в рамках настоящего ГТС и оплату медицинских услуг, оказанных прикрепленным гражданам в других учреждениях здравоохранения при заранее определенных условиях. Фондодержание применяется при подушевых способах оплаты услуг;
3.8.законченный случай лечения - комплекс медицинских услуг, оказанных застрахованному гражданину с момента обращения до исхода лечения заболевания на всех этапах получения лечебно-профилактической и диагностической помощи в медицинском учреждении;
3.9.медико-экономический стандарт (МЭС) - стоимостное выражение стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания (или группы однородных заболеваний);
3.10.нормативные затраты учреждений здравоохранения - затраты, определяемые на основе нормативных и распорядительных документов федерального уровня (в том числе носящих рекомендательный характер), регламентирующих структуру учреждений здравоохранения (подразделений), их штатную численность, использование расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания пациентов и т.п.;
3.11.минимальные расходы медицинских учреждений - расходы на медикаменты и питание больных не ниже установленных настоящим ГТС нормативов по видам и уровням оказания медицинской помощи;
3.12.тарифы на медицинскую помощь в системе ОМС Тверской области (далее - Тарифы) - возмещаемая ЛПУ из средств обязательного медицинского страхования часть себестоимости единицы объема медицинской помощи (уровень возмещения расходов ЛПУ). Базовая часть Тарифа определяется по видам расходов в соответствии с базовой программой ОМС, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства РФ.
4.ГТС содержит положения о формировании, изменении, применении Тарифов и тарифного регулирования на медицинскую помощь, оказываемую учреждениями здравоохранения в рамках Программы ОМС.
5.Финансовым источником для формирования Тарифов являются средства ОМС, определенные бюджетом Фонда на соответствующий финансовый год в части финансового обеспечения Программы ОМС.
6.Тарифы формируются по группам и уровням оплаты, видам, профилям медицинской помощи в разрезе взрослого и детского населения.
7.Тарифная комиссия дает необходимые разъяснения по вопросам формирования, изменения, применения и структуры (состава) Тарифов в рамках настоящего ГТС.
8.Согласование Тарифов и тарифного регулирования осуществляется Тарифной комиссией в соответствии с положением о Тарифной комиссии.
9.Тарифы на медицинские услуги утверждаются ГТС, являются приложениями к нему, выражаются в денежном эквиваленте и оформляются в электронном виде справочником Тарифов.
10.При формировании Тарифов учитываются затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений учреждений здравоохранения (за исключением служб и подразделений учреждений здравоохранения, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС). Расчет Тарифов осуществляется с учетом компенсации затрат как по основному профилю, так и по распределенным по профильным отделениям расходам реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, приемного покоя и общеучрежденческих подразделений в части ОМС. Кроме того, при оказании стационарной помощи групповые Тарифы на медицинские услуги включают затраты как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям. В стоимости койко-дня детских отделений учитываются повышенные финансовые нормативы на питание и мягкий инвентарь (для одного из родителей или иному члену семьи (по усмотрению родителей), ухаживающему за грудным ребенком, а также за ребенком в возрасте до 3 лет при наличии медицинских показаний). В стоимости койко-дня акушерских отделений учтены затраты на новорожденных.
11.Формирование Тарифов осуществляется по методике, согласованной с Тарифной комиссией и утвержденной совместным приказом Департамента и Фонда.
12.В соответствии со способами оплаты Тарифы подразделяются на объемные и подушевые:
12.1.при применении объемных Тарифов объем финансовых поступлений учреждения здравоохранения определяется произведением количества оказанных медицинских услуг на соответствующую базовую часть Тарифа и регулирующий коэффициент.
Регулирующий коэффициент учитывает соотношение фактических и плановых показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения.
Если соотношение фактических и плановых показателей не учитывается, то регулирующий коэффициент имеет значение, равное единице;
12.2.при применении подушевых Тарифов объем финансовых поступлений учреждения здравоохранения определяется произведением числа прикрепленных граждан к данному учреждению здравоохранения на подушевой норматив финансирования и регулирующий коэффициент.
Регулирующий коэффициент учитывает выполнение показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения (например: индикаторы деятельности и качества).
При отсутствии показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения, регулирующий коэффициент имеет значение, равное единице.
13.Объемные Тарифы подразделяются на:
13.1.единые - базовая часть Тарифа применяется всеми учреждениями здравоохранения, реализующими Программу ОМС;
13.2.групповые - базовая часть Тарифа применяется для группы учреждений здравоохранения;
13.3.индивидуальные - базовая часть Тарифа учитывает технологическую специфику оказания услуг в конкретных учреждениях здравоохранения (подразделениях).
14.Объемные Тарифы имеют следующие единицы учета:
14.1.койко-день (пациенто-день) в профильном отделении;
14.2.законченный случай лечения в соответствии с утвержденным МЭСом;
14.3.врачебное посещение (в случае отсутствия врача - посещение к фельдшеру, акушерке, зубному врачу - при наличии приказа главного врача о разрешении ведения самостоятельного приема по согласованию с Департаментом и лицензии по специальности "доврачебная помощь": "лечебное дело", "акушерское дело", "сестринское дело", "стоматология");
14.4.условная единица трудоемкости (далее - УЕТ).
15.Подушевые Тарифы (нормативы) формируются в соответствии с показателями, характеризующими:
15.1.численность прикрепленных граждан (пол, возраст, категория);
15.2.учреждение (подразделение) здравоохранения (структура лечебных и параклинических служб, территориальная доступность медицинской помощи (город, село), интеграция с другими медицинскими учреждениями при проведении межучрежденческих расчетов);
15.3.уровень фондодержания (полное или частичное).
16.При формировании Тарифов учитываются затраты учреждений здравоохранения, обеспечивающие выполнение плановых объемов медицинской помощи соответствующего качества по следующим видам расходов:
16.1.заработная плата (подстатья КОСГУ 211).
Фонд оплаты труда работников учреждений здравоохранения рассчитывается в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, Тверской области, регулирующими оплату труда, штатную численность работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Тверской области.
Формирование планового фонда оплаты труда осуществляется в пределах заработанных средств.
Фонд заработной платы по должностным окладам формируется в соответствии с утвержденным штатным расписанием и тарификацией каждого сотрудника с учетом квалификации, категории, ученой степени, почетного звания и т.д.
Фонд заработной платы для установления выплат компенсационного характера формируется по тарификации и в соответствии с дополнительными расчетами для выплаты ночных, праздничных, отпускных и других компенсационных выплат.
Фонд стимулирующих выплат определяется исходя из суммы средств, полученных учреждением здравоохранения за фактически оказанную медицинскую помощь, и произведенных им расходов за отчетный период:
- по оплате труда в соответствии с фондом заработной платы по должностным окладам и выплатам компенсационного характера.
Фонд стимулирования ежемесячно может изменяться в зависимости от объема финансовых средств, полученных за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованным по ОМС.
Учреждения здравоохранения самостоятельно определяют размеры конкретных выплат стимулирующего характера работающим в ОМС с учетом показателей результатов труда каждого сотрудника, утвержденных локальными нормативными актами и коллективными договорами.
Объем средств на выплаты стимулирующего характера рекомендуется направлять в пределах от 10 до 30% средств на оплату труда.
Для федеральных и ведомственных учреждений здравоохранения, выполняющих Программу ОМС, расходы на оплату труда определяются в рамках коллективных договоров, соглашений, локальных нормативных актов в соответствии с федеральным законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации, регламентирующими вопросы оплаты труда работников.
При формировании тарифов в части оплаты труда работников учреждений здравоохранения не учитываются и в структуру тарифа не входят:
- доплаты к заработной плате работников учреждений здравоохранения, устанавливаемые органами муниципальных образований Тверской области сверх утвержденных нормативными правовыми актами Российской Федерации и нормативными правовыми актами Тверской области;
- увеличение надбавок, доплат, повышений и других выплат к заработной плате, устанавливаемых работникам учреждений здравоохранения ведомственного подчинения в соответствии с нормативными правовыми актами и распорядительными документами министерств и ведомств сверх установленных нормативными правовыми актами Российской Федерации;
- оплата труда работников учреждений здравоохранения, подразделений и специальностей, финансируемых за счет средств бюджета, определенных решениями Тарифной комиссии (приложение N 1);
- оплата труда штатных единиц, не предусмотренных нормативными правовыми актами федерального уровня и (или) нормативными правовыми актами Тверской области, регламентирующими структуру учреждений здравоохранения, штатную численность работников, за исключением должностей, необходимых для обеспечения работы круглосуточного поста;
- следующие стимулирующие выплаты:
поощрительная выплата за оказание платных медицинских услуг при условии выполнения гарантируемого объема медицинской помощи, утвержденного территориальной программой государственных гарантий.
Оплате из средств ОМС не подлежат затраты по врачебным должностям, среднему, младшему и прочему персоналу сверх численности, предусмотренной рекомендованными нормативами МЗ СССР, МЗ РФ, МЗ и социального развития, определяющими численность медицинских работников и прочего персонала, а также должности, не предусмотренные нормативами, определяющими штатную численность медицинских учреждений;
16.2.расходы по уплате единого социального налога в соответствии с налоговым законодательством Российской Федерации (подстатья КОСГУ 213 "Начисления на выплаты по оплате труда");
16.3.прочие работы, услуги (подстатья КОСГУ 226).
Расходы на оплату:
- договоров с предприятиями общественного питания для обеспечения питанием пациентов, находящихся в стационарах круглосуточного пребывания, при отсутствии (временном закрытии) пищеблока в учреждении здравоохранения (Приказы Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 и Минздрава СССР от 10.03.1986 N 333);
- расходов медицинских учреждений, связанных с организацией застрахованным медицинской помощи в рамках плана-задания в других учреждениях (проведение лабораторных и инструментальных исследований, диагностики, а также привлечение необходимых специалистов (консультантов) из других учреждений), компенсируются самим медицинским учреждением за счет средств ОМС в рамках полученных средств по видам расходов, входящих в Программу ОМС.
При отсутствии в учреждении здравоохранения соответствующего подразделения, необходимого для реализации плановых объемов медицинской помощи, определенной планом-заданием, данное учреждение здравоохранения заказывает необходимый объем медицинской помощи в других учреждениях здравоохранения.
Учреждение здравоохранения (далее - Заказчик) поручает учреждению здравоохранения (далее - Поставщик) выполнение медицинских услуг в соответствии с номенклатурой работ и услуг в здравоохранении Тверской области, являющихся составной частью медицинской помощи, которую Заказчик обязан предоставить пациенту в рамках своего плана-задания по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи. Не допускаются оказание Поставщиком и оплата Заказчиком медицинской помощи, которая зафиксирована в плане-задании Заказчика и имеет утвержденный тариф.
Если Заказчику для выполнения определенных планом-заданием объемов медицинской помощи необходимо оказание медицинских услуг Поставщиком, работающим в системе ОМС Тверской области, то данные услуги оказываются в рамках договора между Заказчиком и Поставщиком. Прейскурант оформляется соглашением между сторонами на основании расчета, служит приложением к договору на оказание медицинских услуг. Цены при этом устанавливаются с нулевым уровнем рентабельности только по видам расходов, финансируемым из средств ОМС (по себестоимости медицинских услуг Поставщика).
Если Заказчику для выполнения определенных планом-заданием объемов медицинской помощи необходимо оказание медицинских услуг Поставщиком, не работающим в системе ОМС Тверской области, то данные услуги оказываются в рамках договора между Заказчиком и Поставщиком. Прейскурант цен на услуги Поставщика в этом случае определяется соглашением между сторонами на основании расчета и служит приложением к договору на оказание медицинских услуг;
16.4.расходы на приобретение медицинского инструментария по перечню, утвержденному Тарифной комиссией (приложение N 2) (статья КОСГУ 310 "Увеличение стоимости основных средств");
16.5.увеличение стоимости материальных запасов (статья КОСГУ 340).
Расходы на приобретение:
- медикаментов в соответствии перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в рамках территориальной программы (далее - Перечень), в соответствии с формулярами лекарственного обеспечения лечебного процесса, разработанными учреждениями здравоохранения различного уровня и профиля оказания медицинской помощи, утвержденными формулярной комиссией Департамента и согласованными Фондом, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, согласованными с Департаментом в установленном порядке. Расходы на медикаменты, не входящие в Перечень, формуляры лекарственных средств, стандарты оказания медицинской помощи производятся при оказании медицинских услуг пациентам в соответствии с решением врачебной комиссии учреждения здравоохранения, оформленным соответствующим протоколом с обоснованием необходимости их назначения, а при экстренных и неотложных состояниях осуществляются в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми актами;
- расходного материала (за исключением расходных материалов при зубопротезировании), изделий медицинского назначения, инструментов медицинских в соответствии с Общероссийским классификатором продукции ОК 005-93 и Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94 (приложение N 2);
- перевязочных средств в соответствии с рекомендованными нормативами потребления, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения СССР от 28.08.1985 N 1145;
- кровезаменителей (за счет средств ОМС не оплачиваются кровь и ее компоненты);
- реактивов, химикатов;
- стекла, химпосуды;
- продуктов питания пациентов при круглосуточном лечении в стационаре (Приказы Минздрава РФ от 05.08.2003 N 330 и Минздрава СССР от 10.03.1986 N 333), в том числе матерей с детьми до 3 лет;
- мягкого инвентаря для пациентов и медицинского персонала учреждений здравоохранения в соответствии с табелем оснащения и нормами бесплатной выдачи санитарной одежды в соответствии с перечнем, утвержденным Тарифной комиссией (приложение N 3), Приказами Минздрава СССР от 15.09.88 N 710 и от 29.01.1988 N 65.
17.Средства, полученные учреждениями здравоохранения на выполнение Программы ОМС, расходуются на приобретение медикаментов и продуктов питания не ниже установленных процентных соотношений (минимальных расходов) (приложение N 4). В отдельных случаях по конкретному виду медицинской помощи изменение структуры затрат производится Тарифной комиссией на основании финансово-экономического обоснования, представленного учреждением здравоохранения.
18.В Тарифы не включаются расходы:
- связанные с оплатой донорам за сдачу крови (в том числе оплата двух дней к отпуску) и расходы на питание доноров;
- на приобретение вживляемых органов и протезов;
- на медикаменты для научных работ;
- транспортные услуги и почтовые расходы по доставке медикаментов, расходных материалов и др.
19.При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования в других субъектах РФ медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы ОМС, оплачиваются по Тарифам в соответствии с порядком проведения межтерриториальных расчетов, установленных Федеральным фондом ОМС и Фондом.
20.Пересмотр Тарифов осуществляется при изменении доходов бюджета Фонда, предназначенных на финансирование Программы ОМС, а также при изменении нормативных и правовых актов федерального уровня и (или) нормативных и правовых актов Тверской области, регламентирующих штатную численность, оплату труда работников учреждений здравоохранения, приобретение расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания.
21.Расходование средств ОМС на цели, не предусмотренные настоящим ГТС, подлежат восстановлению в месячный срок после проведенной Фондом проверки в соответствии с актом.
В случае невосстановления в месячный срок указанных расходов их удержание осуществляется при очередном финансировании учреждения здравоохранения в соответствии с заключенными договорами по ОМС.
22.Внесение изменений и дополнений в приложения к ГТС осуществляется Тарифной комиссией и совместными приказами Департамента и Фонда.
23.Настоящее ГТС вступает в силу с 1 мая 2009 г. и действует до принятия нового.
24.Настоящее ГТС может быть изменено или дополнено по соглашению всех Сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего ГТС с момента их подписания Сторонами.
25.Стороны принимают на себя обязательства выполнять настоящее ГТС.
26.В случае возникновения споров по настоящему ГТС Стороны принимают меры по их разрешению путем переговоров между собой.
От органов исполнительной власти:
начальник департамента здравоохранения
Тверской области
А.Е.ЦЕЗАРЬ
От ТТФОМС:
исполнительный директор ТТФОМС
И.П.ЧЕРНОНОШКИНА
От страховых медицинских организаций:
директор филиала "ЗАО - Макс-М"
В.С.ОСИПОВ
От организации профсоюза
работников здравоохранения:
председатель Тверской областной
организации профсоюза работников
здравоохранения
С.Н.ДЬЯКОНОВА