Приложение к Приказу от 28.09.2009 г № 401 Порядок
Наименование учреждения
здравоохранения
_________________________________
_________________________________
Карта учета пострадавшего
в дорожно-транспортном происшествии
┌──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┐
вызова бригады | | Nкарты/2Принадлежность2.1СМП |
┌──┐ | 4
| Дата и время получения травмы
| Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
┌──┐ | 5
| Дата и время получения вызова
| Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
┌──┐ | 6
| Дата и время прибытия бригады
на место ДТП | Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
┌──┐ | 7
| Дата и время начала оказания
помощи пострадавшему на месте | Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
ДТП
┌──┐ | 8
| Время оказания помощи
пострадавшему на месте ДТП | м
|
| мм |
┌──┐ | 9
| Дата и время начала
медицинской эвакуации | Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
┌──┐ | 10
| Дата и время доставки
пострадавшего в ЛПУ | Д
| Д
| М
| М
| г
| г
| г
| г
| Ч
| Ч
|
| мм |
┌──┐ | | Ф.И.О.11.1известно_____________________________________ |
(вписать Ф.И.О.)
┌──┐ ┌───┬───┐ | | ПолМЖ12.1неизвестно |
┌──┐ ┌────┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌────┐ | | 13.1Годрождения13.2Полныхлет |
┌──┐ | | КатегорияучастникаДТП15Кемоказанаперваяпомощь |
┌────┐ | | водитель15.1водителем |
┌────┐ | | пассажир15.2сотрудникомГИБДД |
┌────┐ | | пешеход15.3сотрудникомМЧС |
┌────┐ | | неизвестно15.4сотрудникомСМП |
Оборотная сторона
┌────┐ ┌────┐ | | закрытая16.3одиночная16.5изолированная |
┌────┐ ┌────┐ | | открытая16.4множественная16.6сочетанная |
┌──┐ | | Видтравмы18Областьповреждения |
┌─────┐ | | ранамягкихтканей18.1голова |
┌─────┐ | | ушибмягкихтканей18.2шея |
┌─────┐ | | вывих,растяжение18.3грудь |
┌─────┐ | | повреждениевнутр.органов18.6верхняяконечность |
┌─────┐ | | ожог18.7нижняяконечность |
┌─────┐ | | отморожение18.8позвоночник |
┌──┐ | | Состояниепострадавшего20Результатвызова |
┌─────┐ | | удовлетворительное20.1впомощиненуждается |
┌─────┐ | | среднейтяжести20.2помощьоказананаместеДТП |
┌─────┐ | | тяжелое20.3оставленнаместеДТП |
┌─────┐ | | крайнетяжелое20.4доставленвтравмпункт |
прибытия бригады СМП
бригаде СМП
эвакуации
| Диагноз:____________________________________________________________ |
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Код по МКБ-10 ______________
Ф.И.О. ответственного по бригаде ______________ Подпись ___________
Примечание: заполнение производится путем зачеркивания нужного пункта. В пустые ячейки и в специально оставленные места ответ вписывается от руки.