Приложение к Постановлению от 09.12.2009 г № 780 Состав

Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

N ___________________                            __________________________
                                                          (дата)
___________________________________________________________________________
     (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе
      наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
__________________________________________________________________________,
  (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и  приглашенного  собственника  помещения   (многоквартирного   дома)   или
уполномоченного им лица ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела  обследование  помещения  (многоквартирного дома)   по  заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
  наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и  составила  настоящий  акт обследования помещения (многоквартирного дома)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                         год ввода в эксплуатацию)
    Краткое  описание  состояния  жилого помещения (многоквартирного дома),
инженерных  систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения (многоквартирного дома): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    а) результаты инструментального контроля;
    б) результаты лабораторных испытаний;
    в) результаты исследований;
    г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
    Председатель межведомственной комиссии
    _________________________             _________________________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)
    Члены межведомственной комиссии
    _________________________             _________________________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)
    _________________________             _________________________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)
    _________________________             _________________________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)
    _________________________             _________________________________
           (подпись)                                 (Ф.И.О.)