Приложение к Постановлению от 22.03.2010 г № 127

                                                   Зам. главы администрации
                                                         Торжокского района
                                                               В.А. Ганиной
    Организация (индивидуальный предприниматель, гражданин) _______________
___________________________________________________________________________
просит  выдать специальные  пропуска на безвозмездной основе для проезда по
муниципальной улично-дорожной сети.
    Марка транспортного средства __________________________________________
    Разрешенная максимальная масса ________________________________________
    Государственный номер автомобиля ______________________________________
    Государственный номер прицепа (полуприцепа) ___________________________
    Маршрут движения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок перевозки: с _________________________ по ________________________
    Наименование груза ____________________________________________________
    Обоснование  целесообразности  перевозки в период весеннего ограничения
движения грузового транспорта _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    М.П.                                   Подпись руководителя организации
                                          (индивидуального предпринимателя,
                                                      гражданина)