Приказ от 09.08.2010 г №№ 306, 187

Об утверждении Положения об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Тверской области


В целях совершенствования контроля качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, приказываем:
1.Утвердить и ввести в действие с 1 августа 2010 года "Положение об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Тверской области".
2.Считать утратившим силу совместный Приказ Департамента здравоохранения Тверской области и Тверского территориального фонда ОМС от 05.05.2009 N 194/86 "Об утверждении Положения о вневедомственном медико-экономическом контроле и контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования".
3.Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя начальника департамента здравоохранения Тверской области Ю.П. Кочнова и заместителя исполнительного директора ТТФОМС Радину Т.П.
И.о. начальника департамента
здравоохранения Тверской области
А.М.МОЛОКАЕВ
Исполнительный директор
Тверского территориального фонда ОМС
И.П.ЧЕРНОНОШКИНА
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.Настоящее Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок проведения страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Тверской области, и Тверским территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов и качества медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями при осуществлении обязательного медицинского страхования, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
1.2.Положение разработано в соответствии с:
- Гражданским кодексом Российской Федерации;
- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными Верховным Советом РФ 22 июля 1993 года N 5487-1;
- Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
- Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и;
- Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительством Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146 "О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан";
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 1007 г. N 945 "О порядке предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации";
- Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 года N 4543-1;
- Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 8 мая 2009 года N 97 "Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 31.08.2007 N 181 "О правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование";
- Приказом ФФОМС от 28.05.2009 N 118 "Об утверждении Методических рекомендаций "Организация проведения социологического опроса (анкетирования) населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
- Положением о Тверском территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным решением малого Совета областного Совета народных депутатов от 20 мая 1993 года N 270;
- Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области, утвержденными Постановлением Администрации Тверской области от 5 июля 2005 года N 229-па;
- другими действующими нормативными и правовыми документами.
1.3.Под вневедомственным контролем объемов и качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, понимается оценка качества медицинской помощи и контроль обоснованности оплаты медицинских услуг из средств ОМС.
1.4.Целью вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС является обеспечение права граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования средств ОМС.
1.5.Основными задачами вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи являются:
- оценка полноты и эффективности использования имеющихся в медицинской организации ресурсов (финансовых, материальных, трудовых);
- получение достоверной информации об объемах и качестве оказания медицинской помощи в медицинской организации;
- обеспечение эффективного взаимодействия медицинской организации с органами управления здравоохранением, ТТФОМС, СМО;
- совершенствование качества медицинской помощи;
- внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников.
1.6.Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон) является обязанностью страховых медицинских организаций.
1.7.Методические принципы вневедомственного контроля, устанавливаемые настоящим Положением, являются едиными для всех СМО и ЛПУ, работающих в системе ОМС на территории Тверской области.
1.8.Вневедомственный контроль предусматривает экономическую ответственность медицинских организаций за нарушение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в форме частичной или полной неоплаты как предъявленных к оплате, так и ранее оплаченных медицинских услуг в соответствии со статьей 27 Закона, а также в форме финансовых санкций, предусмотренных действующим законодательством, договором и настоящим Положением.
1.9.Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в форме экспертных заключений, актов экспертизы, сводных и аналитических справок в медицинские организации, в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи населению.
2.ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Медицинская помощь - это деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения, осуществляемая профессионально подготовленными работниками в соответствии с действующим законодательством.
Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие медицинских работников и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза в соответствии с действующей международной классификацией болезней, лечения, обеспечения преемственности, осуществляемое на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направленное на достижение оптимальных результатов лечения пациента.
Объем медицинской помощи - комплекс медицинских услуг и лекарственной помощи, представленных пациенту при оказании медицинской помощи.
Качество медицинской помощи (КМП) - категория, отражающая степень доступности, безопасности, эффективности и обоснованности медицинских технологий, примененных для достижения конечного результата, соблюдение профессиональных стандартов и уровень удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью.
Дефект оказания медицинской помощи - следствие действия (бездействия) медицинского персонала, характеризующееся:
- несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
- нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
- нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
- нарушением требований безопасности медицинской услуги;
- несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
- нарушением прав застрахованных;
- неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
- нарушением правил оформления медицинской документации.
Медицинская ошибка - действие (бездействие) медицинского работника, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия труда, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.
Объективные медицинские ошибки:
- несовершенство современной науки и техники;
- сложность и атипичность течения заболевания;
- отсутствие у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Субъективные медицинские ошибки:
- отсутствие у лица, оказывающего медицинские услуги, необходимых знаний и неумение применять их на практике.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) - медицинская помощь, основанная на применении современных технологий организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена в соответствии с принципами доказательной медицины.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - медицинская помощь, имеющая дефекты ее оказания.
Защита прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на выявление и устранение нарушений прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.
Обеспечение прав застрахованных граждан - мероприятия, направленные на реализацию прав застрахованных граждан и предупреждение нарушений их прав на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.
Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в системе ОМС.
Эксперт качества медицинской помощи - специалист с высшим медицинским образованием, прошедший подготовку по врачебной специальности, имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет, квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень, продолжающий заниматься врачебной практикой, прошедший подготовку по экспертизе КМП и включенный в территориальный регистр экспертов КМП.
Страховой случай при ОМС - обращение застрахованного гражданина в лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, за получением медицинской помощи в рамках базовой или территориальной программ ОМС.
Экономия средств страхового платежа определяется как разница между средствами, предъявленными на оплату и фактически оплаченными медицинским учреждениям по реестрам и счетам, и расходами СМО, связанными с привлечением внештатных экспертов для осуществления вневедомственного контроля качества оказанной медицинской помощи.
3.СУБЪЕКТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Субъектами вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС применительно к настоящему Положению являются страховые медицинские организации (далее - СМО) и Тверской территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТТФОМС).
Полномочия и компетенции субъектов вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС:
3.1.ТТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляет:
3.1.1.формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества при осуществлении ОМС;
3.1.2.координацию взаимодействия в части контроля объемов и качества медицинской помощи субъектов и участников ОМС на территории Тверской области;
3.1.3.организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;
3.1.4.контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;
3.1.5.контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы и осуществления медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи, поступающих в ТТФОМС из СМО;
3.1.6.формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи;
3.1.7.анализ жалоб и обращений застрахованных других субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТТФОМС;
3.1.8.подготовку материалов для принятия мер воздействия при нарушении прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;
3.1.9.информирование:
- субъектов ОМС, органов исполнительной власти области и органов местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан, органов управления здравоохранением Тверской области и муниципальных образований о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;
- населения о правах застрахованных граждан в системе ОМС Тверской области и Российской Федерации в целом;
3.1.10.обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о приостановлении или прекращении действия лицензии СМО на осуществление ОМС;
3.1.11.организацию работы территориального экспертного совета системы ОМС Тверской области;
3.1.12.медико-экономический контроль реестров медицинской помощи, оказанной жителям Тверской области в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС;
3.1.13.вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной в ЛПУ, работающих в системе ОМС Тверской области, жителям, застрахованным на других территориях РФ, в рамках базовой программы ОМС.
3.2.СМО в системе вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляет:
3.2.1.организацию и проведение контроля объемов, сроков и экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;
3.2.2.контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской организации, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемых между СМО и медицинской организацией (далее - Договор); территориальной программе ОМС; тарифному соглашению и порядку оплаты медицинской помощи в системе ОМС Тверской области;
3.2.3.организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей по поводу ненадлежащего качества медицинской помощи, а также других нарушений прав застрахованных при обращении их за медицинской помощью;
3.2.4.анализ результатов ведомственного контроля качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями, работающими в системе ОМС;
3.2.5.предъявление претензий, исков к медицинским организациям по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным; применение финансовых санкций, частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушения условий Договора;
3.2.6.оценку возможностей медицинских организаций по предоставлению застрахованным медицинской помощи требуемого качества и согласованного объема в рамках Территориальной программы ОМС;
3.2.7.изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи путем проведения социологических опросов, анкетирования;
3.2.8.обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, систематизация выявленных дефектов, представление органам управления здравоохранением выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;
3.2.9.информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи, гарантированного объема и качества в системе ОМС;
3.2.10.представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;
3.2.11.участие в мероприятиях, направленных на повышение доступности бесплатной медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС совместно с другими субъектами и участниками ОМС.
4.ВИДЫ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОМС
Проведение вневедомственного контроля объемов и качества оказания медицинской помощи предусматривается договором (ТФОМС со СМО) о финансировании обязательного медицинского страхования и договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТТФОМС и СМО, СМО и ЛПУ, ТТФОМС и ЛПУ, и включает в себя:
- медико-экономический контроль;
- медико-экономическую экспертизу страхового случая;
- экспертизу качества медицинской помощи, которая подразделяется на:
- целевую экспертизу качества медицинской помощи;
- плановую (тематическую) экспертизу;
- повторную экспертизу (метаэкспертизу).
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" и Приказом ТТФОМС от 07.09.2007 N 105 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
4.1.Порядок проведения медико-экономического контроля
Медико-экономический контроль проводится сплошным методом по данным предъявленных к оплате реестров счетов за оказанную медицинскую помощь специалистами СМО и ТТФОМС с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем.
Медико-экономическому контролю подвергаются 100% счетов, представленных медицинскими организациями на оплату.
При этом осуществляется:
- проверка правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;
- проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением, порядком оплаты медицинской помощи и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
- идентификация принадлежности застрахованных пациентов к конкретной СМО;
- проверка правильности кодирования медицинских услуг или шифра МКБ, их соответствия территориальной программе ОМС и действующей лицензии ЛПУ;
- анализ экономико-статистической информации, включая обеспечение гарантированных объемов медицинской помощи;
- отбор случаев медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы страхового случая и экспертизы качества медицинской помощи.
При необходимости уточнения информации специалисты СМО (ТТФОМС) имеют право произвести анализ индивидуальных счетов и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) и другой медико-статистической документации (журнал госпитализации, журнал регистрации параклинических услуг и т.д.). Анализ может проводиться в присутствии представителей медицинской организации. Администрация медицинской организации обязана беспрепятственно предоставить эксперту-организатору финансово-статистическую и первичную медицинскую документацию. Результаты анализа первичной медицинской документации доводятся в виде экспертных заключений до сведения администрации медицинской организации.
По итогам медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи оформляется уведомление о результатах медико-экономического контроля (приложение 8) в 2-х экземплярах с указанием суммы уменьшения оплаты по счету-фактуре - в случае выявления дефектов и дефектная ведомость медико-экономического контроля (приложение 9).
Уведомление подписывается руководителем и главным бухгалтером СМО и направляется в медицинскую организацию. Один экземпляр уведомления остается в СМО.
4.2.Порядок проведения медико-экономической экспертизы страхового случая
При медико-экономической экспертизе (МЭЭ) исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, представленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется штатными экспертами-организаторами СМО (ТТФОМС) путем анализа первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации по страховым случаям, отобранным в ходе медико-экономического контроля.
Медико-экономическая экспертиза в обязательном порядке должна проводиться в случае повторного включения в реестр медицинских услуг, оказанных одному и тому же пациенту с летальным исходом. Допускается включение в реестр 1-го амбулаторно-поликлинического посещения с целью получения родственниками справки о смерти не позднее 3-х дней со дня смерти больного.
По итогам медико-экономической экспертизы оформляется протокол (приложения 2, 3) в 2-х экземплярах и акт медико-экономической экспертизы страхового случая (приложения 4, 5) в 2-х экземплярах с указанием суммы финансовых санкций (в случае выявления дефектов). Акт подписывается представителем медицинской организации, имеющим соответствующие полномочия, и возвращается в СМО в 5-дневный срок от даты поступления его в медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы страхового случая подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий в те же сроки. Один экземпляр акта остается в медицинской организации.
Результаты медико-экономического контроля реестров оказанных медицинских услуг и медико-экономической экспертизы страховых случаев могут являться поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
4.3.Порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
Объектом контроля является медицинская помощь, оказанная в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.
Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве медицинской помощи.
Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи ТТФОМС по согласованию с управлением Росздравнадзора по Тверской области и ДЗО формирует "Регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС Тверской области". К проведению вневедомственной экспертизы качества привлекаются внештатные эксперты, являющиеся высококвалифицированными специалистами по каждому профилю медицинской помощи, из числа включенных в регистр.
Штатным врачом-экспертом СМО (ТТФОМС) экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться по тому профилю, на который у него имеется действующий сертификат специалиста.
Целевая экспертиза - экспертиза отдельно взятых случаев медицинской помощи, проводимая по следующим обязательным поводам:
1.письменная жалоба пациента, его законного представителя или страхователя на качество медицинской помощи в ЛПУ;
2.запросы правоохранительных органов;
3.необходимость подтверждения надлежащего качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и/или медико-экономической экспертизе;
4.случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
5.запросы ТТФОМС.
Обязательными поводами для проведения экспертизы качества медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля являются случаи:
а) летальных исходов при оказании стационарной помощи;
б) летальных исходов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи лицам трудоспособного возраста и детям;
в) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
г) повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца;
д) заболеваний с отклонением сроков лечения более 200% от норматива по профилю отделения;
е) ухудшения состояния пациента по результату госпитализации;
ж) перевода пациента в другую медицинскую организацию.
Поводами для проведения целевой экспертизы могут быть:
- обращения к специалисту амбулаторно-поликлинических отделений одного профиля по одному заболеванию за отчетный период 8 и более раз;
- перевод пациента в другое отделение;
- посещение врача-специалиста амбулаторно-поликлинических отделений пациентом, находящимся на стационарном лечении.
Количество целевых ЭКМП в одной медицинской организации (отделении) не лимитируется.
Плановая (тематическая) экспертиза проводится с целью общей системной оценки качества оказания и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в медицинских организациях не реже 1 раза в течение года в соответствии с графиком.
График проведения тематических экспертиз СМО согласовывает с ТТФОМС и ДЗО.
Повторная экспертиза может проводиться в случаях:
- разногласий между медицинской организацией и СМО (ТТФОМС), между СМО и ТТФОМС в отношении результатов предыдущей экспертизы;
- несоответствия результатов предыдущей экспертизы требованиям действующего на момент проверки Положения;
- с целью контроля объективности заключения врача эксперта (метаэкспертиза).
Повторная экспертиза выполняется тем же методом, но другим специалистом.
В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.
При проведении очной экспертизы медицинская организация создает условия для ее проведения, предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты, журнал учета отказов в госпитализации, карту выбывшего из стационара, журнал учета медицинской помощи, предоставляемой на платной основе, учетную документацию параклинических служб и другую по необходимости).
Для проведения ЭКМП с выездом на место СМО обязана направить в медицинскую организацию уведомление с указанием даты проверки и перечня медицинской документации, подлежащей экспертизе, не менее чем за 3 рабочих дня.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией медицинской организации проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).
При проведении контроля эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинской организации.
Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.
Эксперт вправе запросить медицинскую документацию на конкретных пациентов по определенным номерам историй болезни в стационарах, по определенным номерам амбулаторных карт и (или) паспортным данным (Ф.И.О., адрес, дата рождения) - в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Для углубленного анализа медицинская архивная документация выдается СМО (ТТФОМС) под их ответственность на срок, не превышающий 20 календарных дней, в соответствии с "Порядком предоставления медицинской документации" (приложение 1).
Эксперты страховщика имеют право проверки случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным только данным страховщиком.
На каждый случай экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом оформляется протокол (экспертное заключение) в 2-х экземплярах (приложение 2 - для стационаров круглосуточного пребывания, дневных стационаров; приложение 3 - для амбулаторно-поликлинических учреждений).
По результатам проверки оформляется "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи" в 2-х экземплярах (приложение 4 - для стационаров круглосуточного пребывания, дневных стационаров; приложение 5 - для амбулаторно-поликлинических учреждений), который подписывается представителем медицинской организации, имеющим соответствующие полномочия, и возвращается в СМО в 7-дневный срок от даты поступления его в медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с экспертным заключением подписанный акт возвращается в СМО с протоколом разногласий в те же сроки. Один экземпляр акта остается в медицинской организации.
Общий объем медико-экономической экспертизы страхового случая и экспертизы качества медицинской помощи составляет не менее 5% случаев оказания стационарной и стационарозамещающей помощи и не менее 0,5% - амбулаторно-поликлинической помощи с распределением объемов экспертиз по ЛПУ пропорционально количеству счетов, представляемых ими на оплату.
В случае выявления в ходе медико-экономической экспертизы страхового случая дефектов, относящихся согласно "Перечню дефектов и размеров санкций, предъявляемых СМО (ТТФОМС) к ЛПУ за нарушение договорных обязательств" к дефектам качества оказания медицинской помощи, данная экспертиза учитывается как ЭКМП.
В случае выявления в ходе ЭКМП нарушений, относящихся к дефектам, выявляемым при проведении медико-экономической экспертизы (раздел 2 "Перечня дефектов и размеров санкций, предъявляемых СМО (ТТФОМС) к ЛПУ за нарушение договорных обязательств"), данная экспертиза учитывается как ЭКМП по разделу "прочие" нарушения.
СМО отчитываются перед Фондом о проведении контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС в соответствии с утвержденным порядком отчетности.
Результаты ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи предоставляются по запросу СМО и могут быть использованы для применения по выявленным нарушениям финансовых санкций.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет ТТФОМС в соответствии с Приказом ФФОМС от 8 мая 2009 года N 97 "Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования".
4.4.Порядок предъявления финансовых санкций
4.4.1.К медицинским организациям:
В случае обнаружения дефектов в качестве оказанной медицинской помощи производится частичная или полная неоплата медицинских услуг и применение финансовых санкций к ЛПУ, допустившим нарушения.
Финансовые санкции предъявляются СМО (ТТФОМС) в соответствии со шкалой финансовых санкций за действия, причинившие ущерб пациенту, страховой медицинской организации или ТТФОМС, и распространяются только на конкретный случай.
Суммирование финансовых санкций по одному страховому случаю не допускается.
При выявлении нескольких нарушений по одному и тому же страховому случаю, позволяющих применить несколько финансовых санкций, к лечебному учреждению применяется только одна, наиболее значимая финансовая санкция (влекущая больший финансовый размер).
Финансовые санкции применяются ко всем ЛПУ, принимающим участие в оказании медицинской помощи и допустившим дефекты по конкретному случаю обращения за медицинской помощью.
При выявлении дефектов, связанных с завышением ЛПУ представленного к оплате счета-фактуры, сформированного с применением коэффициента соответствия, размер финансовых санкций по результатам медико-экономической экспертизы рассчитывается по формуле:
Сф = Си / Др x Дп,
где:
- Сф - сумма финансовых санкций;
- Си - сумма оплаты по данному страховому случаю с учетом коэффициента соответствия (сумма итоговая к оплате ЛПУ);
- Др - количество койко-дней по данному страховому случаю, представленных в реестре медицинских услуг;
- Дп - количество необоснованно превышенных койко-дней (по мнению эксперта).
В случае проведения корректировки стоимости оказанной медицинской помощи за определенный период размер финансовых санкций рассчитывается исходя из измененной суммы счета, принятой к оплате.
Взыскание финансовых средств производится путем уменьшения кредиторской задолженности СМО (ТТФОМС) перед медицинской организацией при ее наличии или путем удержания денежных средств при осуществлении текущего финансирования при отсутствии кредиторской задолженности.
Частичная или полная неоплата медицинских услуг, применение финансовых санкций СМО (ТТФОМС) к ЛПУ не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством.
Применение финансовых санкций осуществляется на основании:
- уведомления о результатах медико-экономического контроля,
- актов медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, подписанных руководителями ЛПУ и заверенных печатью.
На основании уведомления о результатах медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы страховых случаев/актов экспертизы качества медицинской помощи СМО (ТТФОМС) формирует решение (уведомление) об изменении финансирования с указанием номеров актов, суммы уменьшения оплаты (приложение 7). Данное решение является основанием для применения СМО (ТТФОМС) финансовых санкций к ЛПУ.
Экономия средств страхового платежа, оставшаяся в СМО после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страхового случая и контроля качества медицинской помощи, направляется в страховые резервы СМО.
В резерв оплаты медицинской помощи (РОМУ) направляются:
- 100% экономии средств страхового платежа по результатам медико-экономического контроля реестров медицинской помощи;
- 90% экономии средств страхового платежа по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая;
- 10% экономии средств страхового платежа по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) направляются:
- 5% экономии средств страхового платежа по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая;
- 70% экономии средств страхового платежа по результатам экспертизы качества медицинской помощи;
В состав расходов на ведение дела (РВД) СМО входят:
- 20% экономии средств страхового платежа по результатам экспертизы качества медицинской помощи;
- 5% экономии средств страхового платежа по результатам медико-экономической экспертизы страхового случая.
Ежемесячно, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, СМО предоставляет в ТТФОМС "Сводный реестр актов экспертиз" (приложение 10) и "Акт передачи счетов-фактур за медицинские услуги по территориальной программе ОМС" (приложение 11).
4.4.2.К страховым медицинским организациям:
За нарушения обязательств по проведению вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи и защите прав застрахованных ТТФОМС предъявляет к СМО финансовые санкции в соответствии с "Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых ТТФОМС к СМО за нарушение договорных обязательств".
Суммы финансовых санкций СМО восстанавливает на расчетный счет ТТФОМС в течение месяца на основании "Акта по результатам проверки работы СМО" (приложение 6). В случае невосстановления средств в срок ТТФОМС направляет в СМО уведомление об удержании средств, направляемых на ведение дела, на сумму финансовых санкций.
СМО не вправе применять к ЛПУ финансовые санкции по дефектам, выявленным в ходе вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, проведенного экспертами ТТФОМС, по которым предъявлены финансовые санкции к страховой медицинской организации, за исключением случаев завышения суммы счета (раздел 5 "Перечня дефектов и размеров санкций, предъявляемых ТТФОМС к СМО за нарушение договорных обязательств"). По невыявленным страховой медицинской организацией случаям завышения счета ТТФОМС применяет финансовые санкции к СМО в размере 10% необоснованно выплаченной суммы, СМО к ЛПУ - в размере 100% необоснованно выплаченной суммы.
При несогласии с экспертным заключением ТТФОМС СМО вправе оспорить результаты экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством.
5.ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ
СМО (ТТФОМС) К ЛПУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
Код
дефекта

Вид дефекта


Размер санкции
  
Стационар,
в т. ч. дневной
и отделение
реабилитации

Амбулаторно-
поликлинические
учреждения


1. Дефекты, выявленные при проведении медико-экономического контроля

1.1.














Включение в реестр  медицинских
услуг:
- оказанных категориям граждан,
не  подлежащим  страхованию   в
системе   ОМС   на   территории
Российской Федерации;
- при отсутствии полиса ОМС или
при  наличии  недействительного
полиса ОМС;
-  по  иному  документу  (кроме
действительного   полиса    ОМС
Тверского      региона,      за
исключением   услуг   детям   в
возрасте до 3-х месяцев)

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате











100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате











1.2.





Включение в реестр  медицинских
услуг видов медицинской  помощи
(услуг),     не     разрешенных
действующей           лицензией
медицинского учреждения

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате


100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате


1.3.




Профиль медицинской  услуги  не
соответствует  полу,   возрасту
пациента


100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.4.







Включение в реестр  медицинских
услуг,    не     входящих     в
территориальную программу  ОМС,
базовую  программу   ОМС   (при
оказании   медицинской   помощи
застрахованным  на   территории
других субъектов РФ)

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате




100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате




1.5.




Профиль медицинской  помощи  не
соответствует плану-заданию ЛПУ



100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.6.




Код МКБ не соответствует  полу,
возрасту пациента



100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.7.




Код   МКБ    не    предусмотрен
программой       ОМС,        не
соответствует справочнику


100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.8.




Включение в реестр  медицинских
услуг одного страхового случая,
медицинской услуги два и  более
раз

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.9.









Включение       в        реестр
поликлинических       посещений
стационарных     больных     по
профилям,      имеющимся      в
стационаре     данного     ЛПУ;
медицинских  услуг  в   дневном
стационаре в период  пребывания
пациента    в    круглосуточном
стационаре

100%      суммы
счета, повторно
предъявленного
к оплате






100%       суммы
счета,  повторно
предъявленного к
оплате






1.10.




Включение в реестр  медицинских
услуг,   не   согласованных   в
установленном    порядке    для
данного ЛПУ

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.11.




Включение в реестр  медицинских
услуг, оказанных  в  предыдущих
периодах


100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате

100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате

1.12.












Дефекты   оформления    реестра
медицинских услуг (в т.ч.  базы
данных на магнитных носителях),
затрудняющие         проведение
экспертизы          (отсутствие
признаков         идентификации
пациентов,  как  в  паспортной,
так  и  в  медицинской   части;
отсутствие            признаков
идентификации   застрахованного
по принадлежности к страховщику
и пр.)

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате









100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате









1.13.










Применение      тарифов      за
медицинские услуги,  расчет  их
стоимости,  не  соответствующие
генеральному          тарифному
соглашению,   порядку    оплаты
медицинской помощи, оказываемой
в    рамках     территориальной
программы ОМС Тверской области,
приведшие  к  завышению   суммы
счета

Уменьшение
суммы счета  на
100%      суммы
превышения







Уменьшение суммы
счета  на   100%
суммы превышения








2. Дефекты, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы

2.1.








Необоснованное удлинение сроков
лечения (увеличение  количества
услуг, посещений,  койко-дней),
не  связанное   с   проведением
диагностических,       лечебных
мероприятий,        оперативных
вмешательств, в том числе и  по
организационным причинам

Неоплата
стоимости
необоснованно
превышенных к/д





100%   стоимости
необоснованного
количества
услуг, посещений





2.2.






Включение  в  счета-фактуры   и
реестры  оказанной  медицинской
помощи фактически невыполненных
услуг,  посещений,  койко-дней,
пациенто-дней


100%      суммы
счета,       за
невыполненные
койко-дни,
пациенто-дни


100% суммы счета
за невыполненные
услуги,
посещения
    
2.3.









Выставление  счета  за  платные
медицинские   услуги,   услуги,
оплаченные из другого источника
финансирования






100%      суммы
счета за период
оказания
платных
медицинских
услуг,   услуг,
оплаченных   из
другого
источника

100% суммы счета
за        период
оказания платных
медицинских
услуг,    услуг,
оплаченных    из
другого
источника


2.4.



Повторное посещение врача одной
специальности по одному и  тому
же заболеванию в один день

X



100% суммы счета
за     повторное
посещение

2.5.






Дефекты  оформления   первичной
медицинской       документации,
приведшие    к    невозможности
оценить   динамику    состояния
больного,  объем   и   характер
медицинской помощи

10%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате



1-кратный размер
базовой  суммы





2.6.






Отсутствие            первичной
медицинской  документации   или
непредоставление ее по  запросу
для   проведения    медицинской
экспертизы   без   уважительных
причин

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате



100%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате



2.7.




Несоответствие  между   счетом,
выставленным   на   оплату,   и
данными первичной документации,
приведшее к завышению счета

Уменьшение
суммы счета  на
100%      суммы
превышения

уменьшение суммы
счета  на   100%
суммы превышения


2.8.




Несоответствие        сведений,
указанных в реестре, записям  в
первичной           медицинской
документации)

1-кратный
размер  базовой
суммы


1-кратный размер
базовой  суммы



2.9.









Необоснованный            отказ
администрации      медицинского
учреждения     в     проведении
предусмотренного      договором
вневедомственного      контроля
объемов и качества  медицинской
помощи,     а      также      в
предоставлении   финансовой   и
иной документации <**>

5% суммы счета,
выставленного
данному
страховщику  за
проверяемый
период




5% суммы  счета,
выставленного
данному
страховщику   за
проверяемый
период




3. Дефекты, выявленные при проведении экспертизы качества
медицинской помощи

3.1. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи

3.1.1.







Необоснованное взимание платы с
застрахованного пациента (в том
числе в рамках ДМС или  платных
услуг) за оказанную медицинскую
помощь,         предусмотренную
программой ОМС (в том числе вне
территории страхования):
  
3.1.1.1.









- представленную   в   реестрах
медицинской помощи








100%      суммы
счета,
предъявленного
к   оплате,   и
возмещение
денежных
средств
пациенту     из
средств ЛПУ

5-кратный размер
БС   и   возврат
денежных средств
пациенту      из
средств ЛПУ





3.1.1.2.





- не  представленную  к  оплате
страховщику     в      реестрах
медицинской помощи



Возмещение
денежных
средств
пациенту     из
средств ЛПУ

Возврат денежных
средств пациенту
из средств ЛПУ



3.1.2.

















Приобретение          пациентом
лекарственных препаратов и ИМН,
необходимых   для   лечения   в
период пребывания в  стационаре
по назначению врача, включенных
в      "Перечень       жизненно
необходимых     и     важнейших
лекарственных средств,  изделий
медицинского    назначения    и
дезинфицирующих        средств,
применяемых   при    реализации
государственных гарантий" или в
"Формуляр лечения стационарного
больного",   согласованный    и
утвержденный  в   установленном
порядке (при рассмотрении жалоб
застрахованных)

Возмещение
пациенту
денежных
средств,
затраченных  на
приобретение
лекарственных
препаратов    и
ИМН,
подтвержденных
товарными     и
кассовыми
чеками  аптеки,
и    10-кратный
размер БС



X

















3.1.3.









Необоснованный отказ пациенту в
предоставлении      медицинской
помощи,         предусмотренной
программой  ОМС,  повлекший  за
собой     причинение      вреда
здоровью,    создавший     риск
прогрессирования  имеющегося  и
(или)   возникновения    нового
заболевания

20-кратный
размер БС








20-кратный
размер БС








3.1.4.





Необоснованный отказ пациенту в
предоставлении      медицинской
помощи,         предусмотренной
программой ОМС, не повлекший за
собой причинение вреда здоровью

5-кратный
размер БС




5-кратный размер
БС




3.1.5.




Необоснованный отказ пациенту в
выборе медицинской организации,
лечащего  врача  по   заявлению
застрахованного

X




2-кратный размер
БС



3.1.6.














Нарушение права застрахованного
в медицинском учреждении на:
- добровольное  информированное
согласие     на     медицинское
вмешательство  (в   том   числе
информирование   о    диагнозе,
возможном риске, последствиях и
результатах лечения);
-   отказ    от    медицинского
вмешательства;
- получение  копий  медицинской
документации;
-     допуск     адвоката     и
священнослужителя

5-кратный
размер БС













5-кратный размер
БС













3.2. Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

3.2.1.














Ненадлежащее и  несвоевременное
выполнение   или   невыполнение
необходимых            пациенту
диагностических     и     (или)
лечебных           мероприятий,
оперативных       вмешательств,
повлекшее  ухудшение  состояния
здоровья              пациента,
инвалидизацию, летальный исход,
либо       создавшее       риск
прогрессирования     имеющегося
заболевания,   либо   создавшее
риск    возникновения    нового
заболевания

200%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате











200%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате











3.2.2.











Ненадлежащее и  несвоевременное
выполнение   или   невыполнение
необходимых            пациенту
диагностических     и     (или)
лечебных           мероприятий,
оперативных вмешательств, в том
числе  приведшее  к   удлинению
сроков лечения  в  амбулаторно-
поликлинических условиях (в том
числе   в   условиях   дневного
стационара) или в стационаре

100%  стоимости
необоснованно
превышенных
к/д,  пациенто-
дней







100%   стоимости
необоснованного
количества
услуг, посещений








3.2.3.










Ненадлежащее и  несвоевременное
выполнение   или   невыполнение
необходимых            пациенту
диагностических     и     (или)
лечебных           мероприятий,
оперативных   вмешательств    в
стационаре,        амбулаторно-
поликлинических условиях (в том
числе   в   условиях   дневного
стационара)

25%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате







25% суммы счета,
предъявленного к
оплате








3.2.4.






Выполнение   неоправданных    с
клинической  точки   зрения   и
(или)     сверх      стандартов
медицинской помощи исследований
и  вмешательств,  приведшее   к
удлинению сроков лечения

100%  стоимости
необоснованно
превышенных
к/д,  пациенто-
дней


100%   стоимости
необоснованного
количества
услуг, посещений



3.2.5.












Выполнение   неоправданных    с
клинической  точки   зрения   и
(или)     сверх      стандартов
медицинской помощи исследований
и  вмешательств,  приведшее   к
осложнениям,          ухудшению
состояния    пациента,     либо
создавшее риск прогрессирования
имеющегося  заболевания,   либо
создавшее  риск   возникновения
нового заболевания,  удорожанию
стоимости лечения

150%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате









150%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате









3.2.6.








Преждевременное, с  клинической
точки    зрения,    прекращение
лечения    при     недостижении
клинического   эффекта    и/или
утяжелении течения  заболевания
(кроме            документально
оформленных случаев прекращения
лечения по инициативе пациента)

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате





5-кратный размер
базовой  суммы







3.2.7.




Несоответствие  заключительного
диагноза   объективным   данным
обследования


50%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате

3-кратный размер
базовой  суммы



3.2.8.





Отсутствие        динамического
наблюдения     в      первичной
медицинской       документации,
приведшее к ухудшению, развитию
осложнений, летальному исходу

200%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате


5-кратный размер
базовой  суммы




3.2.9.




Отсутствие        динамического
наблюдения     в      первичной
медицинской  документации,   не
повлиявшее на исход лечения

10%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате

1-кратный размер
базовой  суммы



3.2.10.













Возникшие в  период  пребывания
пациента     в      медицинском
учреждении           ятрогенные
заболевания (в т.ч.  -  травмы,
отравления, ожоги) и осложнения
в связи с проведением  лечебно-
диагностических       процедур,
медицинских        манипуляций,
операций,      инструментальных
вмешательств, инфузий и т.п. (в
том   числе:   внутрибольничное
инфицирование,   связанное    с
действиями медперсонала)

200%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате










200%       суммы
счета,
предъявленного к
оплате










3.2.11.






Расхождение   клинического    и
патологоанатомического
диагнозов  III   категории   по
Смолянинову,     подтвержденное
клинико-патологоанатомической
конференцией

50%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате



50% суммы счета,
предъявленного к
оплате




3.3. Необоснованная госпитализация

3.3.1.










Направление     пациента     на
госпитализацию без  медицинских
показаний  или   необоснованная
госпитализация   или    перевод
пациента,  медицинская   помощь
которому могла быть  оказана  в
полном объеме в  амбулаторно  -
поликлинических  условиях   или
дневном стационаре,  стационаре
на дому

100%      суммы
счета,
предъявленного
к оплате







2-кратный размер
базовой  суммы









3.4. Повторное обоснованное обращение пациента

3.4.










Повторное          обоснованное
обращение      пациента      за
медицинской помощью  по  поводу
того же заболевания  в  течение
10  дней  со   дня   завершения
амбулаторного лечения и 30 дней
со  дня  завершения  лечения  в
стационаре           вследствие
недостижения         результата
предыдущего случая лечения

100%      суммы
счета,
предъявленного
к   оплате   по
случаю
предыдущего
лечения




2-кратный размер
БС









3.5. Непрофильная госпитализация

3.5.





Непрофильная     госпитализация
(госпитализация   пациента    в
отделение, профиль которого  не
соответствует    нозологической
форме заболевания)

3-кратный
размер БС




X





3.6. Нарушение преемственности между различными этапами оказания
медицинской помощи

3.6.1.





Направление     на     плановую
госпитализацию   или   плановая
госпитализация              без
соответствующего
догоспитального обследования

3-кратный
размер БС




3-кратный размер
БС




3.6.2.







Необоснованное  дублирование  в
медицинских         учреждениях
обследования,  проведенного   в
амбулаторно-поликлинических
условиях    при     направлении
пациента   на   госпитализацию,
консультацию

3-кратный
размер БС






X







3.6.3.




Нарушение   преемственности   в
лечении, приведшее к  удлинению
сроков лечения


20%       суммы
счета,
предъявленного
к оплате

20% суммы счета,
предъявленного к
оплате


3.6.4.



Нарушение   преемственности   в
лечении, приведшее к  ухудшению
состояния здоровья пациента

20-кратный
размер БС


20-кратный
размер БС


3.7. Нарушение условий пребывания пациента

3.7.1.


Нарушение  условий   пребывания
пациента в ЛПУ

3-кратный
размер БС

3-кратный размер
БС

3.7.2.


Нарушение этики  и  деонтологии
медицинскими работниками

10-кратный
размер БС

10-кратный
размер БС

3.8. Дефекты качества оказания медикаментозной терапии отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение НСУ

3.8.1.




Отсутствие в медицинской  карте
амбулаторного больного записи о
выписке    рецепта,     второго
экземпляра рецепта в ЛПУ

X




3-кратный размер
БС



3.8.2.





Отсутствие          обоснования
назначения        лекарственных
средств  (отметки   о   приеме,
записи осмотра врача, диагноза,
данных контроля лечения и т.д.)

X





3-кратный размер
БС




3.8.3.










Выписка лекарственных средств в
количестве,         превышающем
необходимое  для  приема  на  1
курс лечения в  случае  острого
заболевания  или   для   приема
между   посещениями   врача   в
случае хронического заболевания
при               необходимости
постоянной/длительной
поддерживающей терапии

X










3-кратный размер
БС









3.8.4.






Одновременное        назначение
нескольких        лекарственных
препаратов,          являющихся
синонимами        международных
аналогов по  фармакологическому
действию

X






3-кратный размер
БС





3.8.5.





Назначение       застрахованным
медикаментозного  лечения   без
учета медицинских показаний, не
повлекшее  ухудшение  состояния
здоровья застрахованного

X





3-кратный размер
БС




3.8.6.







Назначение       застрахованным
медикаментозного  лечения,   не
соответствующего    медицинским
показаниям     и     повлекшего
ухудшение  состояния   здоровья
застрахованного, подтвержденное
актами медицинской экспертизы

X







10-кратный
размер БС






3.8.7.




Отсутствие  заключения  ВК  ЛПУ
при  назначении  застрахованным
ЛС,  выписка   которых   должна
производиться по решению ВК

X




1-кратный размер
БС



3.8.8.








Выписка и отпуск лекарственного
препарата,  не   подтвержденные
пациентом






X








Размер стоимости
лекарственного
средства,
выписанного    и
отпущенного
застрахованному,
и      5-кратный
размер БС

3.8.9.





Дефекты    ведения    первичной
медицинской        документации
гражданам,  имеющим  право   на
получение   НСУ,   затрудняющие
проведение экспертизы

X





1-кратный размер
БС




3.8.10.





Объем   лекарственной   помощи,
оказанной     гражданам,     не
соответствует        стандартам
медицинской помощи  (указанному
в рецептах коду МКБ)

X





2-кратный размер
БС




3.8.11.



Одновременное        назначение
фармакологически  несовместимых
лекарственных препаратов

X



10-кратный
размер БС


3.10. Дефекты организации работы ЛПУ

3.10.1.



Несвоевременное  предоставление
ответов на запросы ТТФОМС, СМО,
учетно-отчетной документации.

5 БС за  каждый
день задержки


5 БС  за  каждый
день задержки


3.10.2.







Недостоверное    предоставление
ответов на запросы ТТФОМС, СМО,
учетно-отчетной документации





5 БС за  каждый
день   задержки
до      момента
приема
достоверной
информации    в
ТТФОМС (СМО)

5 БС  за  каждый
день задержки до
момента   приема
достоверной
информации     в
ТТФОМС (СМО)


--------------------------------

<*> Базовая сумма (БС) - 100 рублей.
6.ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
6.1.При несогласии с результатами экспертной оценки качества медицинской помощи, проведенной врачами-экспертами СМО, администрация ЛПУ имеет право оспорить результаты экспертной оценки СМО в недельный срок (после получения протокола медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи) в территориальном медицинском экспертном Совете системы обязательного медицинского страхования.
6.2.При обращении в территориальный медицинский экспертный Совет системы обязательного медицинского страхования необходимо представить мотивированную претензию. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы, которые сдаются по описи. Территориальный медицинский экспертный Совет системы обязательного медицинского страхования по усмотрению организует целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи. Претензия должна быть рассмотрена комиссией в 2-недельный срок с момента ее получения. О дате рассмотрения претензии руководство ЛПУ должно быть оповещено не позднее чем за три дня. Претензия рассматривается Советом в присутствии заинтересованных сторон.
6.3.В случае признания претензии обоснованной сумма, удержанная в виде санкции, возвращается ЛПУ в месячный срок с момента принятия решения.
6.4.При повторных случаях предъявления врачом-экспертом санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, ЛПУ имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О недоверии необходимо проинформировать в письменном виде СМО, направившую врача-эксперта, и ТТФОМС. Отстранение врача-эксперта, мотивированное конкретными причинами, может быть произведено и без участия ЛПУ.
6.5.При несогласии сторон по рассматриваемой претензии в территориальном медицинском экспертном Совете системы обязательного медицинского страхования разногласия могут разрешаться в судебных органах в установленном действующим законодательством порядке.
7.ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ТТФОМС К СМО ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
Код дефекта Вид дефекта Финансовые санкции
1. Нарушения в работе СМО по организации ОМС
1.1. Нарушение сроков, порядка и формы представления отчетности, утвержденной в системе ОМС Тверской области, предоставление недостоверной информации: - счетов-фактур ЛПУ; - сводных реестров оказанной медицинской помощи; - реестров медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи; - актов передачи счетов-фактур; - сводных реестров актов вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи; - актов медико-экономической экспертизы страховых случаев/экспертизы качества медицинской помощи; - актов сверки средств на ведение дела и взаиморасчетов между ТТФОМС и СМО; - форм ведомственной статистической отчетности (с пояснительными записками): N 8, 10, ПГ; - реестров платежных поручений по средствам, перечисленным в ЛПУ; - реестра договоров со страхователями с актуализированной численностью застрахованных; - вновь заключенных договоров со страхователями с приложением списков работающих; - договоров с изменениями численности застрахованных за отчетный период с приложением вновь принятых и уволенных; - регистра выданных полисов СМО; - копий договоров с медицинскими организациями на предоставление лечебнопрофилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС; - копий дополнительных соглашений к ним; по запросам ТТФОМС: - копий платежных поручений; - других сведений 10 БС за каждый день задержки документа до момента предоставления достоверной информации
1.2. Нарушение порядка ведения реестра договоров со страхователями, реестра выданных полисов СМО, утвержденного ТТФОМС В соответствии с договором о финансировании ОМС
1.3. Предоставление недостоверной (завышенной) информации по численности застрахованных граждан В соответствии с договором о финансировании ОМС
1.4. Необоснованная выдача страхового медицинского полиса (в результате непроведения сверки с базой застрахованных на предмет наличия действующего полиса, выданного ранее; оформление полиса на умершего гражданина и др.) 5 БС
1.5. Выдача страхового медицинского полиса, не подтвержденная списками, прилагаемыми к договорам обязательного медицинского страхования работающих граждан 5 БС
1.6. Несвоевременное закрытие страховых медицинских полисов ОМС умерших граждан в регистре выданных полисов СМО 1 БС за каждый день просрочки по каждому полису, не закрытому в регистре в течение 10 дней с момента получения информации от ТТФОМС
1.7. Отсутствие в ЛПУ информации о СМО и ТТФОМС, о правах или наличие информации, утратившей свою актуальность 100 БС
1.8. Нарушение порядка и сроков обеспечения граждан страховыми медицинскими полисами ОМС 5 БС по каждому случаю
2. Нарушения организации и проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи
2.1. Непроведение в течение календарного года в соответствии с графиком тематической экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ, заключивших со СМО договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС 100 БС по каждому ЛПУ, в котором не проведен контроль
2.2. Непроведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по обязательным поводам (п.п. б - е раздела 4.3 Положения) в т.ч. по случаям с летальным исходом 1 БС за каждый страховой случай, подлежащий проведению обязательной экспертизы 10 БС
2.3 Непринятие мер по предупреждению повторных нарушений качества медицинской помощи 2 БС за каждое ЛПУ за отчетный год
2.4. Дефекты, связанные с ненадлежащим уровнем контроля объемов и качества медицинской помощи (формальный подход к проведению экспертиз, пропуски грубых дефектов в ведении больных и т.д.) 10 БС
2.5. Систематические (в течение 2 и более месяцев) пропуски дефектов, представленных к оплате реестров счетов; дефекты реестров, затрудняющие идентификацию пациентов 10 БС
2.6. Невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, установленных договором о финансировании, по итогам отчетного года на каждый 1% недовыполнения объемов экспертиз стационарной и стационарозамещающей помощи - 50 БС; на 1 амб. карту на 1000 застрахованных по амбулаторнополиклинической помощи - 10 БС
3. Невыявленные дефекты качества оказания медицинской помощи по результатам метаэкспертизы
3.1. Ненадлежащее и (или) несвоевременное выполнение и (или) невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств 10% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.2. Преждевременное, с клинической точки зрения, прекращение лечения при недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) 10% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.3. Повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие недостижения результата предыдущего лечения 15% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.4. Госпитализация или перевод в другое отделение пациента без медицинских показаний; необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях 15% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.5. Несвоевременная госпитализация или направление в стационар круглосуточного пребывания при наличии экстренных показаний 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.6. Выполнение неоправданных, с клинической точки зрения, исследований и вмешательств, приведшее к удлинению сроков лечения, осложнениям 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.7. Несоответствие заключительного диагноза объективным данным обследования 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.8. Направление на плановую госпитализацию или плановая госпитализация без соответствующего догоспитального обследования (без объективных причин) 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.9. Необоснованное дублирование в медицинских учреждениях обследования, проведенного в амбулаторно-поликлинических условиях при направлении пациента на госпитализацию, консультацию 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
3.10. Необоснованное удлинение сроков лечения (увеличение количества услуг, посещений, койко-дней), не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе и по организационным причинам 5% суммы счета, предъявленного ЛПУ к оплате
4. Невыявленные случаи завышения суммы счета
4.1. Включение в реестр медицинских услуг: - оказанных категориям граждан, не подлежащим страхованию в системе ОМС на территории Российской Федерации; - при отсутствии полиса ОМС или при наличии недействительного полиса ОМС; - по иному документу (кроме действительного полиса ОМС Тверского региона, за исключением услуг детям в возрасте до 3-х месяцев) 10% необоснованно выплаченной суммы
4.2. Включение в реестр медицинских услуг видов медицинской помощи (услуг), не разрешенных действующей лицензией медицинского учреждения 10% необоснованно выплаченной суммы
4.3. Профиль медицинской услуги не соответствует полу, возрасту пациента 10% необоснованно выплаченной суммы
4.4. Включение в реестр медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, базовую программу ОМС (при оказании медицинской помощи застрахованным на территории других субъектов РФ) 10% необоснованно выплаченной суммы
4.5. Профиль медицинской помощи не соответствует плану-заданию ЛПУ 10% необоснованно выплаченной суммы
4.6. Код МКБ не соответствует полу, возрасту пациента 10% необоснованно выплаченной суммы
4.7. Код МКБ не предусмотрен программой ОМС, не соответствует справочнику 10% необоснованно выплаченной суммы
4.8. Включение в реестр медицинских услуг одного страхового случая, медицинской услуги два и более раз 10% необоснованно выплаченной суммы
4.9. Включение в реестр поликлинических посещений стационарных больных по профилям, имеющимся в стационаре данного ЛПУ; медицинских услуг в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре 10% необоснованно выплаченной суммы
4.10. Включение в реестр медицинских услуг, не согласованных в установленном порядке для данного ЛПУ, не соответствующих утвержденной структуре ЛПУ 10% необоснованно выплаченной суммы
4.11. Включение в реестр медицинских услуг, оказанных в предыдущих периодах 10% необоснованно выплаченной суммы
4.12. Дефекты оформления реестра медицинских услуг (в т.ч. базы данных на магнитных носителях), затрудняющие проведение экспертизы (отсутствие признаков идентификации пациентов, как в паспортной, так и в медицинской части; отсутствие признаков идентификации застрахованного по принадлежности к страховщику и пр.) 10% необоснованно выплаченной суммы
4.13. Выставление счетов, сформированных по завышенному тарифу 10% суммы необоснованного превышения счета по данному дефекту
4.14. Выставление счета за неоказанные медицинские услуги, платные медицинские услуги 10% необоснованно выплаченной суммы
4.15. Выставление счетов, включающих случаи необоснованного удлинения сроков лечения, без медицинских показаний 10% суммы необоснованного превышения счета по данному дефекту
4.16. Прочие ситуации, повлекшие за собой завышение стоимости, предъявленной к оплате 10% необоснованно выплаченной суммы
4.17. Несоответствие между счетом, выставленным за пролеченного больного, и данными первичной документации (в реестре указаны даты, не соответствующие записям в первичной медицинской документации) 10% необоснованно выплаченной суммы
4.18. Несоответствие кода МКБ в счете, представленном на оплату, профилю отделения (специалиста) 3 БС
4.19. Применение тарифов за медицинские услуги, расчет их стоимости, не соответствующие генеральному тарифному соглашению, порядку оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС Тверской области, приведшие к завышению суммы счета 10% необоснованно выплаченной суммы
5. Нарушения в работе СМО по защите прав застрахованных
5.1. Невыполнение обязательств по защите прав застрахованных (отсутствие регистрации обращений застрахованных, отсутствие адекватной реакции СМО на обращение застрахованных, страхователей, незавершенность по работе с обращениями, нарушение сроков рассмотрения обращений, нарушение графика проведения круглых столов и т.д.) По решению экспертной комиссии ТТФОМС - 1 БЗ за каждый день просрочки по каждому случаю
5.2. Непринятие мер по обоснованным обращениям (жалобам) застрахованных 10 БС
5.3 Наличие обоснованных жалоб на работу СМО со стороны ЛПУ, застрахованных 10 БС
5.4. Невыполнение установленных объемов охвата населения социологическими опросами с целью изучения удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи по результатам отчетного периода 10 БС

Примечание:
<*> Перечисленные СМО в ЛПУ суммы средств за медицинские услуги классифицируются как необоснованно выплаченные, подлежат удержанию с ЛПУ и направляются в РОМУ.
<**> Нарушения и финансовые санкции по соответствующим пунктам учитываются как медико-экономический контроль.
<***> Нарушения и финансовые санкции по соответствующим пунктам учитываются как медико-экономическая экспертиза страхового случая.
8.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение вступает в силу с момента подписания.

Приложения

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Порядок предоставления медицинской документации при проведении контроля объемов и качества оказанной медицинской помощи

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Протокол № ___ медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи, оказанной больному в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре (нужное подчеркнуть)

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Протокол № ___ медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества оказания медицинской помощи амбулаторному пациенту

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Акт № ____ медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи, оказанной больному в стационаре круглосуточного пребывания, в дневном стационаре, в стационаре на дому (нужное подчеркнуть)

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Дефектная ведомость медико-экономического контроля к акту № _____ от __/___________/200_г. наименование лпу: _________________________________

2010-08-09 Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Приложение к Приказу от 09 августа 2010 года №№ 306, 187 Порядок

Архив документов Тверской области (c) 2024