Приложение к Постановлению от 29.03.2005 г № 115-ПА

                                 Заместителю Губернатора
                                 Тверской  области   (руководителю
                                 отраслевого органа исполнительной
                                 власти)
    Организация (предприниматель) _________________________ просит
выдать специальные пропуска на безвозмездной основе для проезда по
областным автодорогам.
Марка транспортного средства _____________________________________
Грузоподъемность _________________________________________________
Гос. номер автомобиля ____________________________________________
Гос. номер прицепа, полуприцепа __________________________________
Маршрут движения _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Срок перевозки с _____________________ по ________________________
Наименование  груза  и  обоснование целесообразности перевозки его
в период весенней распутицы ______________________________________
    М.П.                                      Подпись руководителя
                                              грузоперевозчика