Приказ от 27.07.2011 г №№ 322, 243-Р
О совместном пребывании родильницы и новорожденного ребенка и совершенствовании неонатального ухода в родильном доме (отделении)
В целях дальнейшего совершенствования профилактики внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц, поощрения и поддержки грудного вскармливания, в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 26.11.97 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах", совместным Приказом департамента здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора Тверской области N 133/37 от 01.06.1998 "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики внутрибольничных инфекций" и Постановлением Главного санитарного врача РФ от 18.05.2010 "Об утверждении СанПиН 2.1.3 2630-10 "Санитарно-эпидемические требованиях организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" приказываю:
1.Утвердить Инструкцию по организации совместного пребывания родильницы и новорожденного ребенка в родильном доме/отделении и неонатальному уходу (прилагается).
2.Рекомендовать главным врачам центральных районных больниц, начальнику департамента здравоохранения и социального развития г. Твери:
а) обеспечить совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палатах послеродового отделения;
б) при открытии палат "мать и дитя" условия совместного пребывания родильниц и новорожденных предварительно согласовать с территориальными отделам и Роспотребнадзора;
в) внедрять новые технологии в уходе за новорожденными детьми.
3.Главному акушер-гинекологу и главному неонатологу департамента здравоохранения Тверской области:
а) контролировать в действии Инструкцию по организации совместного пребывания родильницы и новорожденного и внедрению новых технологий по неонатальному уходу в родильном доме/отделении;
б) организовать постоянно действующий семинар по обучению медицинского персонала родовспомогательных учреждений современным принципам неонатального ухода.
4.Заместителю руководителя управления Роспотребнадзора по Тверской области и главному эпидемиологу департамента здравоохранения взять на контроль соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательных учреждениях.
5.Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя начальника департамента здравоохранения Т.Н. Соцкую.
Вр.и.о. начальника департамента
здравоохранения Тверской области
Н.Н.МАКСИМОВА
Руководитель Управления Роспотребнадзора
по Тверской области
В.А.СИНОДА
Инструкция
по организации совместного пребывания родильницы
и новорожденного ребенка в родильном доме (отделении)
и неонатальному уходу
I.Общие положения
1.Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома позволяет значительно снизить заболеваемость внутрибольничными инфекциями новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
Основной особенностью родильного дома с совместным пребыванием матери и ребенка является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком (пеленание, туалет кожных покровов и слизистых, кормление). При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди матери, происходит активное обучение матери навыкам ухода за новорожденным, повышается чувство ответственности у матери за соблюдение личной гигиены и санитарии в палате. Совместное пребывание матери и новорожденного способствует поддержке практики грудного вскармливания новорожденных и правильного ухода за новорожденным, что является залогом здоровья детей.
2.В послеродовом отделении для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные палаты для физиологического отделения и одноместные для обсервационного. Общая площадь одноместной палаты "мать-дитя" должна быть не менее 10 квадратных метров, двухместной 20 квадратных метров.
Оснащение палаты совместного пребывания: кровати для матери и ребенка, пеленальный стол (желательно индивидуальный для каждого ребенка), тумбочка для личных принадлежностей матери (предметы личного ухода), стул для матери, бактерицидная лампа (стационарная или передвижная). В палате должна быть раковина, отдельное мыло для мытья рук и подмывания ребенка, предпочтительно жидкое или в мелкой фасовке. При отсутствии централизованной подачи теплой воды для новорожденных устанавливается умывальник или емкость с водой. Новорожденного следует подмывать только проточной водой так, чтобы ножки ребенка не соприкасались с поверхностью раковины или ванночки.
Для хранения белья новорожденного используется специальное отделение пеленального стола либо отдельная тумбочка или шкаф. Допускается использование подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов (типа погремушек), подлежащих дезинфекции и влажной обработке.
Материально-техническое оснащение помещений, где осуществляется неонатальный уход, должно соответствовать Приказу Министерства здравоохранения и социального развития N 409н от 1 июня 2010 г. "Об утверждении Порядка оказания неонатологической помощи медицинской помощи".
В палате поддерживается температура в пределах 23 - 27 градусов (2 раза в день измеряется и фиксируется акушеркой в специальной тетради), влажность воздуха не более 60%. При использовании общего пеленального стола для двух детей предусмотреть обработку стола после каждого осмотра новорожденного.
В каждой палате должны находиться памятки для матерей (10 принципов успешного грудного вскармливания, техника кормления грудью, преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка, правила ухода за ребенком, правила соблюдения санэпидрежима в палате).
3.Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим палат с совместным пребыванием соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием.
II.Противопоказания к совместному пребыванию родильницы и новорожденного
4.Противопоказаниями к совместному пребыванию являются:
психические расстройства у матери;
острое инфекционное заболевание у матери;
искусственная вентиляция легких у родильницы или у новорожденного.
III.Организационные мероприятия
5.Поддержание температуры в родильном зале на уровне 25 °С и 28 градусов, если планируются преждевременные роды,
6.Предпочтительно за 2 часа (но не позднее чем за 40 минут) до родов включить источник лучистого тепла.
7.Под источником лучистого тепла согреваются пеленки для приема ребенка и комплект белья, в которые ребенок будет завернут после обработки.
8.После рождения немедленное обсушивание ребенка теплой впитывающей влагу пеленкой промокательными движениями начиная с головы, мокрая пеленка выбрасывается.
9.Место наложения зажима обрабатывается 70% этиловым спиртом, накладывается пластиковая скоба (лигатура) на пуповину на границе с пупочной ранкой или на 2 см выше пупочной ранки, если ребенок из группы риска.
На головку ребенка одевается шапочка (чепчик), и ребенок выкладывается на живот или грудь матери "кожа к коже", укрывается теплыми тонкой и фланелевой пеленками. При необходимости мать и ребенок укрываются одеялом.
10.Производится предварительная оценка состояния ребенка: цвет кожных покровов и слизистых, характер дыхания, мышечный тонус, активность. Перед первым прикладыванием к груди обязательно проверяется проходимость пищевода мягким катетером для исключения атрезии пищевода и проходимость ануса.
11.В течение 2-х часов пребывания ребенка на груди у матери температура измеряется электронным градусником (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 "Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. IV, 3.7.7) в кожной складке на шее ребенка каждые 20 - 30 минут.
12.Сразу после рождения температура тела ребенка быстро падает с 38 градусов до 35. В последующем при соблюдении всех мероприятий, направленных на предотвращение гипотермии, температура тела ребенка нормализуется и составляет 36,5 - 37,5 градусов.
При недостаточно быстром восстановлении нормальной температуры тела целесообразно поменять пеленки, которыми покрыт ребенок, на сухие подогретые, на ножки одеть теплые носочки. Дополнительный комплект пеленок и носочков также должен быть заранее размещен под лучистым теплом.
13.Наблюдение за новорожденным и измерение температуры осуществляет неонатолог, а в его отсутствие медсестра или акушерка. Каждое измерение температуры отмечается в истории новорожденного в заранее согласованном месте. Лучше всего это делать в карте первичной и реанимационной помощи.
14.Во время первого прикладывания к груди и кормления новорожденного женщине оказывает помощь медицинский персонал "через руки матери". От того, насколько успешным и комфортным будет первое кормление, зависит успех грудного вскармливания в дальнейшем и качество периода острой адаптации новорожденного в ближайшие часы, в том числе и его термостабильность.
15.В случае родоразрешения путем операции кесарева сечения ребенка прикладывают к груди матери в течение первого получаса после выхода ее из наркоза, новорожденный остается с матерью 30 минут и более.
В конце 2-го часа, перед переводом женщины и ребенка в палату совместного пребывания, ребенок забирается для первичной обработки, осмотра и проведения необходимых процедур под источник лучистого тепла. Лучистое тепло позволяет компенсировать потери тепла у новорожденного. Предпочтительно наличие шапочки и носочков, открытые участки тела прикрывать теплой пеленкой.
16.Новорожденный осматривается неонатологом. Ему выполняются все необходимые мероприятия: антропометрия, взвешивание, вакцинация против гепатита В, профилактика инфекционных заболеваний глаз у новорожденного проводится с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20% р-р сульфацила натрия (альбуцид), 1% р-р нитрата серебра в индивидуальной упаковке (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 "Санитарно-эпидемические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. 3, 3.2.11).
17.Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в случае загрязнения кожных покровов меконием или кровью, которые смывают теплой водопроводной водой (Постановление Главного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58 "Санитарно-эпидемические требования организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", гл. 3, 3.2.8). Остатки смазки удалять не нужно, так как она выполняет защитную функцию, снижает потери тепла и впитывается кожей в течение первых дней жизни.
18.Согласно международным протоколам не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками, накладывать на культю марлевую повязку, достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от попадания мочи и стула, а также не травмировать его при тугом пеленании или тугой фиксацией при использовании одноразовых подгузников. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей. Насильственное удаление пуповинного остатка опасно. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна .
19.Через 2 часа после родов родильница вместе с новорожденным переводится в палату совместного пребывания, о чем производится запись в истории родов (ф. N 96у) и истории развития новорожденного (ф. N 097у).
20.Измеряется температура тела перед переводом новорожденного из родильного зала и после поступления в палату, которая фиксируется в истории новорожденного. Если температура новорожденного 36,5 °С и выше, то новорожденный может быть транспортирован в палату с сохранением контакта с матерью.
21.Если перед переводом из родильного зала температура ниже 36,5 °C, но выше 32,0 °C, то необходимо провести мероприятия по согреванию и профилактике гипотермии во время перевода.
Мероприятия заключаются в обогреве под лампой лучистого тепла, переодевании новорожденного в сухие, предварительно согретые шапочку, носочки, распашонку, пеленку, использовать теплую пеленку, исключить тугое пеленание. Возможно после переодевания вернуть ребенка на грудь матери и укрыть обоих теплым одеялом. Контроль температуры через 30 минут в шейной кожной складке, Если температура равна или более 36,5 °C, ребенок готов к транспортировке обычным образом.
22.Если температура новорожденного перед переводом из родильного зала в интервале 36,0 - 32,0 °C, но имеет тенденцию к нормализации, то следует использовать сумку-грелку, предварительно согретую. По прибытии в палату новорожденного необходимо поместить в инкубатор, предварительно согретый, с заданными параметрами температуры и влажности, далее план ведения новорожденного определяется неонатологом.
23.Если при измерении температуры новорожденного перед переводом из родильного зала температура ниже 32,0 °C, то необходимо проведение всех мероприятий по согреванию, тщательное обследование на предмет выявления инфекции, врожденной патологии, аспирации, гипогликемии, ВЧК и др., так как для доношенного новорожденного такое падение температуры нехарактерно и может быть первым признаком патологии или следствием неправильных действий персонала. В этом случае новорожденный немедленно транспортируется в сумке-грелке в отделение реанимации или палату интенсивной терапии и помешается в инкубатор для интенсивного наблюдения, диагностики, лечения и обеспечения температурного комфорта.
24.Мать и новорожденного в палату доставляет дежурная акушерка. В палате акушерка передает новорожденного медицинской сестре отделения (палаты) новорожденных. Транспортировка даже внутри учреждения - фактор риска, Риск прямо пропорционален длине коридоров, необходимости перемещения на лифтах или лестничным переходам и т.п., поэтому целесообразно совместное проведение термометрии сдающей новорожденного акушеркой и принимающей его м/с палатной или палаты интенсивной терапии сразу после перевода, но обязательно в присутствии обоих сотрудников и с двумя подписями в карте новорожденного под результатами измерения.
Время передачи, температура тела и состояние новорожденного отмечается на первом листе истории развития новорожденного и удостоверяется подписями акушерки и медицинской сестры отделения (палаты) новорожденных.
25.Туалет новорожденного и уход за ним в первые двое суток осуществляет медицинская сестра отделения (палаты) новорожденных или дежурная акушерка и мать. Осуществляя туалет в первые двое суток, медицинская сестра обучает мать особенностям ухода за новорожденным/ С третьих суток жизни новорожденного туалет осуществляет мать под непосредственным контролем медицинской сестры. Для подмывания ребенка используется индивидуальное мыло, лучше жидкое, которое постоянно находится у матери и не используется для других целей.
26.Перед обходом врача-неонатолога или педиатра для каждой палаты медицинская сестра готовит стерильный лоток со стерильным материалом: шарики, палочки с ватой, стерильные пинцеты.
27.Взвешивание ребенка производит медицинская сестра по назначению врача, производя обработку весов перед взвешиванием каждого ребенка.
28.Медицинская сестра и акушерка обеспечивают родильницу и новорожденного необходимым количеством белья. Новорожденный обеспечивается: стерильными пеленками (25 штук в сутки на одного ребенка), распашонками (2 штуки), допускается использование детских подгузников промышленного производства.
Для матери выдаются стерильная рубашка, постельное белье.
Перед пеленанием и любыми другими манипуляциями мать моет руки с мылом.
Индивидуальный пеленальный стол обрабатывается медицинской сестрой два раза в день дезинфицирующим раствором. При использовании одного пеленального стола для двух новорожденных обработку стола дезинфицирующим раствором осуществляют матери перед каждым пеленанием. Медицинский персонал строго следит за своевременной сменой и правильным использованием дезинфицирующих растворов, ветоши, уборочного инвентаря с четкой маркировкой в каждой палате.
Сбор использованного белья в каждой палате производится в баки, имеющие крышки, или педальные ведра с вложенными в них хлопчатобумажными или клеенчатыми чехлами.
После пеленания медицинская сестра или санитарка собирает вместе с чехлами использованное белье. В палате два раза в день проводится влажная уборка с использованием моющего средства и один раз уборка с применением дезинфицирующего средства.
29.Все манипуляции новорожденным проводятся непосредственно в палате.
30.Хранение запасов медикаментов, стерильного материала, комплектование набора ухода за новорожденными, хранение историй развития новорожденных организуют на посту медицинской сестры.
31.Разрешается посещение родильниц родственниками. Посещения возможны в индивидуальных палатах или в отведенном помещении при наличии сменной обуви или бахил, халата и отсутствии у родственников острых респираторных заболеваний. Время посещений устанавливается администрацией родильного дома/отделения.
IV.Организация кормления новорожденных детей
32.Перед кормлением мать моет руки с мылом, стелит на кровать пеленку или клеенку и укладывает на нее ребенка. Молочные железы мать моет один раз в день и промокает специально выделенным полотенцем. После кормления мать протирает околососковый кружок собственным молоком.
33.В палатах совместного пребывания организуется грудное вскармливание по требованию ребенка, кроме случаев, обусловленных медицинскими показаниями. В рационе новорожденных не используют иную пищу или питье, кроме грудного молока.
34.Во время первого кормления ребенка медицинская сестра или акушерка находится в палате и помогает матери. В последующие дни она заходит в палаты во время кормления поочередно.
V.Вакцинация новорожденных
Профилактические прививки осуществляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированными в установленном порядке в Российской Федерации, в соответствии с наставлениями к препаратам.
35.Прививка против туберкулеза осуществляется специально обученным персоналом (приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения СССР N 55 от 09.01.86).
36.Вакцинация против туберкулеза проводится вакцинами для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М) на 3 - 7 день жизни, в утренние часы, после осмотра детей неонатологом/педиатром. Недопустимо в день вакцинации скрининговое обследование ребенка на врожденные и наследственные заболевания.
Разведение вакцины производят в специально отведенной для этих целей комнате. Вакцину вводят внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча в дозе 0,05 мг в 0,1 мл с третьих суток жизни новорожденного, введение вакцины осуществляется в палате.
Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее (Федеральный закон N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").
37.Противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных являются:
недоношенность II - IV степени,
внутриутробная гипотрофия III - IV степени,
внутриутробная инфекция;
гнойно-септические заболевания;
гемолитическая болезнь новорожденных (средней и тяжелой степени);
тяжелые поражения центральной нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
генерализованные кожные поражения;
острые заболевания, генерализованная БЦЖ инфекция, выявленная у других детей в семье, ВИЧ-инфекция у матери.
Основание: приложение N 5, информационное письмо N 2510/11808-98-32 от 30.12.98 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 375 от 18.12.97.
38.Вакцинация детей, родившихся от матерей - носителей вируса гепатита B и матерей, перенесших гепатит B в третьем триместре беременности, против гепатита B проводится в первые 24 часа жизни в переднебоковую поверхность бедра в дозе 0,5 мл.
39.Сведения о проведенных прививках заносятся в рабочий журнал, историю развития новорожденного (форма N 097-у), обменную карту (форма N 113-у) и в сертификат о профилактических прививках (форма N 156/у-93), где указывается наименование препарата, дата прививки, серия и контрольный номер вакцины, срок годности и предприятие-изготовитель. В случае использования импортного препарата оригинальное название вакцины вносится на русском языке.
40.Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью медицинского учреждения.
41.Отказ родителей от профилактических прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается родильницей и главным врачом родильного дома (заведующим родильным отделением).
Сертификат о профилактических прививках на новорожденного выдается при выписке на руки.
VI.Выписка новорожденных детей
42.Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи. Возможна ранняя выписка на 2 - 4 сутки.
43.Перед выпиской из родильного дома врач-неонатолог (педиатр) в каждой палате проводит беседу с родильницами об уходе и вскармливании новорожденного ребенка. Медицинская сестра перед выпиской помогает матери провести туалет новорожденного и перепеленать его и еще раз рассказывает матери об уходе за новорожденным в домашних условиях.