Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 9/113-5

                       ____________________________________________________
                          (наименование органа государственной власти/
                                органа местного самоуправления
                           от политической партии, зарегистрировавшей
                                 федеральный список кандидатов
                       ____________________________________________________
                               (наименование политической партии)
                                            в лице
                       ____________________________________________________
                        (ФИО, наименование должности лица, уполномоченного
                             действовать от имени политической партии)

                     Заявка о предоставлении помещения
    В  соответствии  со статьей 60 Федерального закона "О выборах депутатов
Государственной  Думы  Федерального  Собрания  Российской  Федерации" прошу
предоставить помещение по адресу:
___________________________________________________________________________
                    (указать место проведения собрания)
для  проведения  агитационного  публичного  мероприятия  в  форме собрания,
которое планируется "___" _________ 2011 года в __________________________,
                                                  (указать время начала
                                                   проведения собрания)
продолжительностью ____________________________________.
                    (указать продолжительность собрания)
Примерное число участников: ______________________________________________.
Ответственный за проведение мероприятия __________________________________,
                                             (указать Ф.И.О., статус)
контактный телефон _______________________________________________________.
Дата подачи заявки: "___" __________ 2011 года.
    Подпись лица, уполномоченного
    действовать от имени политической
    партии                                _____________        ____________
                                            (подпись)             (дата)