Приложение к Закону от 06.10.2011 г № 59-ЗО Лист
Подписной лист референдума
Тверская область, _____________________________________________________
(наименование муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1. | ||||||
| 2. | ||||||
| 3. | ||||||
| 4. | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению
референдума Тверской области, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Тверской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума Тверской области, дата его выдачи
и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N __________
--------------------------------<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.".
Статья 2
Настоящий Закон вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.
Губернатор Тверской области
А.В.ШЕВЕЛЕВ
Тверь
6 октября 2011 года
N 59-ЗО