Приложение к Приказу от 10.02.2012 г № 35 Заявление

Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории тверской области

    Заявитель _____________________________________________________________
                  (полное и (или) сокращенное наименование организации,
                          организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
    Местонахождение организации ___________________________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес электронной почты _______________________________________________
    Зарегистрированный ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование регистрационного органа)
    Свидетельство: серия _________ N _________ от "____" _______________ г.
    ИНН ___________________________ КПП ___________________________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
в _________________________________________________________________________
                         (наименование банка, БИК)
    Код ОКПО _____________________ ОКАТО __________________________________
    Телефон: ________________________ Факс: _______________________________
просит  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи алкогольной
продукции на обособленном(ых) объекте(ах), расположенном(ых):
___________________________________________________________________________
   (указывается место нахождения, тип, КПП каждого объекта по розничной
                      продаже алкогольной продукции)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Срок действия лицензии ________________________________________________
    Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
______________________  ______________________   __________________________
      (должность              (подпись             (Ф.И.О. уполномоченного
уполномоченного лица)   уполномоченного лица)              лица)
    М.П.                                    "___" ________________ 20__ г.

К заявлению прилагаются документы на _____ листах согласно описи, составленной в 2-х экз. (1 экз. остается в лицензирующем органе, 2-й экз. возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).