Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 644 Форма

________________________________________________ (организационно-правовая форма, наименование, Ф.И.О. физического лица)

Нужные пункты отметить в квадратике - V

Не имеются

Имеются (При наличии информационных полей рекламных конструкций заполняется таблица)

Перечень адресов и характеристик установленных конструкций

N п.п.	Тип конструкции и размер рекламного поля	Адрес размещения конструкции	Разрешение		Площадь рекламной поверхности, кв. м
			номер	дата выдачи



Итого:

    ________________________                  _____________________________
       (Ф.И.О. заявителя)                         (Подпись заявителя)
                                                          М.П.

Начальник управления потребительского рынка,
услуг связи и наружной рекламы
М.С.ТИМОФЕЕВА