Приложение к Постановлению от 15.08.2012 г № 449 Заявка

Заявка на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования город торжок на возмещение затрат, связанных с проведением аварийно-восстановительных работ и подготовкой к отопительному сезону 2012 — 2013 годов объектов теплоснабжения и водоснабжения, находящихся в собственности муниципального образования город торжок

1. Получатель субсидии
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Место нахождения
8. Почтовый адрес
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Адрес электронной почты
Примечание: Вышеуказанные данные указываются на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
11. Банковские реквизиты
12. Объекты, являющиеся собственностью муниципального образования город Торжок, перечень которых установлен в ведомственной целевой программе "Подготовка муниципальных объектов теплоснабжения и водоснабжения к отопительному сезону 2012 - 2013 годов", утвержденной Постановлением администрации города Торжка от 20.04.2012 N 193, находящиеся в хозяйственном ведении Получателя субсидии и в отношении которых проводятся работы Получателем субсидии, указанные в Программе
13. Предельный размер подлежащих возмещению затрат из местного бюджета в отношении объекта, подлежащего ремонту, утвержденный в Программе
14. Размер субсидии, запрашиваемой из местного бюджета (руб. коп.) Примечание: Заполняется на основании смет к заявке

В подтверждение вышеприведенных данных прикладываются следующие документы:

    1. _____________________ (название документа) _____ (количество страниц
в документе);
    2. _____________________ (название документа) _____ (количество страниц
в документе);
    3. _____________________ (название документа) _____ (количество страниц
в документе)
    Достоверность  информации  (в  том  числе  документов) представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе подтверждаю.
    С  условиями  конкурсного  отбора  и предоставления субсидии из бюджета
муниципального образования город Торжок ознакомлен и согласен.
_____________________________  ____________________  ______________________
   (наименование должности          (подпись)          (фамилия, инициалы)
 руководителя некоммерческой
        организации)
    "____" _____________ 20__ г.   М.П.
    Достоверность  сведений,  указанных  на  данной  странице,  подтверждаю
    _________________
       (подпись)