Приложение к Приказу от 25.10.2005 г № 325 Положение
Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС тверской области
1.Общие положения
1.1.Положение о порядке оплаты медицинской помощи по территориальной программе ОМС граждан в Тверской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 26.12.2004 N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год", Законом N 80-ЗО от 14.05.2005 "О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Тверской области бесплатной медицинской помощи в 2005 году", Правилами ОМС граждан в Тверской области, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области, действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами, распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
1.2.Для расчетов страховых медицинских организаций (СМО) с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению по Территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области (далее - Программа ОМС) используются групповые тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Тверской области по уровням и группам оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, дневных стационарах всех типов и амбулаторно-поликлинической службе в соответствии с заключенными договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.
1.3.Уровни и группы ЛПУ определяются в соответствии с Перечнем медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Тверской области, утвержденным совместным Приказом департамента здравоохранения и ТТФОМС.
1.4.Оплата медицинской помощи ЛПУ осуществляется на основании представленных за отчетный период счетов-фактур, подтвержденных реестрами пролеченных больных.
1.5.В системе расчетов за оказанную медицинскую помощь застрахованному населению по Программе ОМС применяются следующие способы оплаты:
- для амбулаторно-поликлинической помощи:
- оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи. "Врачебным посещением" соответствующего профиля применительно к настоящему "Положению" считается:
- посещения (консультации) врачей в амбулаторно-поликлинической службе;
- консультации (посещения) врачей специалистов амбулаторно-поликлинических отделений пациентов, находящихся на стационарном лечении, осуществляемые по медицинским показаниям при отсутствии в стационаре специалистов соответствующего профиля и не входящие в стандарт лечения соответствующего заболевания (оплата после проведения медицинской экспертизы);
- случаи оказания амбулаторной помощи в приемном покое стационара (за исключением случаев, касающихся госпитализированных больных и помощи на платной основе) в вечернее время, в выходные и праздничные дни;
- приемы врача-травматолога-ортопеда, осуществляемые в травмопунктах;
- оплата посещений для оказания медицинской помощи к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру) при отсутствии врача осуществляется как амбулаторно-поликлинические посещения соответствующего профиля с применением понижающего коэффициента;
- для стационарной помощи - оплата пролеченного больного по тарифу профильного койко-дня с учетом нормирования среднепрофильной длительности госпитализации;
- для дневных стационаров всех типов (в том числе стационары на дому) - оплата пролеченного больного по тарифу дня лечения с учетом установленной среднепрофильной длительности госпитализации.
"Пролеченным больным" в круглосуточном и дневных стационарах всех типов применительно к настоящему Положению считается случай госпитализации в отделение соответствующего профиля, ограниченный временным интервалом установленной длительности, при котором пациенту выполнен объем диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных Протоколом (медицинским стандартом) для данной нозологии.
2.Порядок применения тарифов для оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС в Тверской области
2.1.В целях реализации Программы ОМС в системе расчетов за медицинскую помощь применяются групповые тарифы по уровням оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, дневных стационарах всех типов, амбулаторно-поликлинической службе, предусматривающие компенсацию затрат на оказание медицинской помощи в ЛПУ, относящихся к одному уровню и группам по видам расходов, финансируемых из средств ОМС.
2.2.Групповые тарифы для оплаты стационарной медицинской помощи и в условиях дневных стационаров всех типов (тарифы койко-дня и дня лечения по профилю) предусматривают компенсацию затрат как по основному профилю, так и по распределенным по профильным отделениям расходам реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, приемного покоя, а также расходы на содержание инфекционного и родильного отделений. Кроме того, групповые тарифы на медицинские услуги включают затраты как по основному, так и сопутствующим заболеваниям.
Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на других территориях РФ, пролеченных в инфекционных и родильных отделениях лечебных учреждений области, осуществляется по групповым тарифам отделений соответствующего профиля.
Групповые тарифы для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (оплата врачебных посещений соответствующего профиля) предусматривают компенсацию затрат как на осуществление приема специалиста определенного профиля, так и распределенные по профильным посещениям расходы на проведение диагностических исследований, лечебных манипуляций, медицинских услуг параклинических подразделений. Выделение отдельных групп ЛПУ по уровню тарифов определяется удельным весом затрат на параклинические расходы.
2.3.Групповые тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Тверской области по уровням оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, дневных стационарах всех типов и амбулаторно-поликлинической службе могут пересматриваться не чаще одного раза в квартал.
2.4.Объемы медицинской помощи по программе ОМС в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания жителям Тверской области бесплатной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС утверждаются ежегодно в целом и в разрезе муниципальных образований (муниципальный заказ) в соответствии с действующим законодательством.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования устанавливает виды, объемы и условия оказания медицинской помощи гражданам, предоставляющие медицинскую помощь по программе ОМС.
2.5.В соответствии с утвержденными нормативами и групповыми тарифами на медицинские услуги в системе ОМС Тверской области по уровням оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре, дневных стационарах всех типов и амбулаторно-поликлинической службе и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет стоимости Территориальной программы ОМС в целом по области и в разрезе муниципальных образований и ЛПУ.
3.Финансирование СМО
3.1.Финансирование СМО осуществляется в соответствии с договором о финансировании ОМС, заключенным между ТТФОМС и страховой медицинской организацией по дифференцированным подушевым нормативам и согласованной численностью застрахованного населения.
3.2.Из средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам, СМО оплачивает счета-фактуры ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению в рамках Территориальной программы ОМС по утвержденным тарифам в пределах согласованных объемов и поступивших на эти цели финансовых средств.
4.Порядок оплаты медицинской помощи
4.1.Оплата медицинской помощи (услуг) осуществляется в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключенных между ЛПУ и СМО в режиме "аванс - окончательный расчет". Размеры и сроки перечислений устанавливаются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
4.2.СМО при оплате счетов-фактур ЛПУ за оказанную медицинскую помощь руководствуется утвержденными совместным Приказом департамента здравоохранения и ТТФОМС показателями длительности госпитализации по профильным отделениям, количеством врачебных посещений, количеством койко-дней, установленными в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключенными с соответствующими ЛПУ.
4.3.При формировании и оплате счетов-фактур за оказанную застрахованным медицинскую помощь в круглосуточных стационарах учитывается установленный норматив средней длительности госпитализации. Оплата пролеченного больного (по тарифу одного койко-дня и утвержденному нормативу средней длительности госпитализации в профильном отделении) производится полностью при условии достижения 85% - 100% (включительно) норматива средней длительности госпитализации по каждому пролеченному больному профильного отделения. При отклонении срока госпитализации менее 85% и более 100% от нормативного оплата производится за фактическое количество койко-дней, проведенных больным, по результатам медико-экономической экспертизы.
4.4.Выполнение объема стационарной помощи свыше 100% от утвержденного муниципального заказа в год (при перевыполнении в целом по ЛПУ) оплачивается по установленным нормативам по расходам на медикаменты и питание в зависимости от уровня оказания медицинской помощи по фактическим койко-дням путем применения понижающих коэффициентов к утвержденным тарифам. Окончательный расчет производится по итогам за полугодие и год с ежемесячным контролем выполнения муниципального заказа. При установлении факта перевыполнения муниципального заказа по отдельной страховой компании и недовыполнении муниципального заказа в целом по лечебному учреждению оценка производится в целом по лечебному учреждению с полной оплатой тарифа по всем страховым компаниям.
4.5.Формирование и оплата счетов-фактур за оказанную застрахованным медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов осуществляются за фактическое количество дней пребывания после проведения медико-экономической экспертизы с учетом нормативов средней длительности госпитализации по профильным отделениям.
4.6.Формирование и оплата счетов-фактур за оказанную застрахованным амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляются за фактическое количество врачебных посещений и посещений к среднему медицинскому персоналу (фельдшеру) при отсутствии врача после проведения медико-экономической экспертизы.
4.7.Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с утвержденным классификатором услуг, трудоемкость которых выражена в У.Е.Т. Оплата стоматологической медицинской помощи осуществляется в посещениях с учетом коэффициента перевода У.Е.Т. в посещения (0,6 - в соответствии с утвержденной Территориальной программой) по результатам медико-экономической экспертизы.
4.8.Оплата стоматологической помощи в самостоятельных стоматологических поликлиниках области производится по принятым к оплате счетам-фактурам в объеме ежемесячно устанавливаемых нормативов.
(п. 4.8 в ред. Приказа Департамента здравоохранения Тверской области и ТТФОМС от 31.07.2006 N 335/60)
4.9.Оплата медицинской помощи, оказанной в родильных домах г. Твери, осуществляется по принятым к оплате счетам-фактурам в объеме ежемесячно устанавливаемых нормативов.
(п. 4.9 в ред. Приказа Департамента здравоохранения Тверской области и ТТФОМС от 31.07.2006 N 335/60)
4.10.Оплата медицинской помощи, оказанной в участковых больницах и врачебных амбулаториях, осуществляется по принятым к оплате счетам-фактурам в объеме ежемесячно устанавливаемых нормативов.
(п. 4.10 в ред. Приказа Департамента здравоохранения Тверской области и ТТФОМС от 31.07.2006 N 335/60)
4.11.Оплата медицинской помощи, оказанной врачами общей практики, осуществляется по принятым к оплате счетам-фактурам в объеме ежемесячно устанавливаемых нормативов, рассчитанных по дифференцированным подушевым нормативам, при условии приведения в соответствие штатной численности офисов ВОП Постановлению Администрации Тверской области N 230-па от 07.07.2005 "Об организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) в Тверской области после принятия главами муниципальных образований необходимых правовых актов.
(п. 4.11 в ред. Приказа Департамента здравоохранения Тверской области и ТТФОМС от 31.07.2006 N 335/60)
4.12.Счета-фактуры за оказанную ЛПУ межтерриториальную помощь оплачиваются в установленном ТТФОМС порядке и в соответствии с нормативными документами ФФ ОМС.
5.Особые условия
5.1.При значительном перевыполнении муниципального заказа лечебно-профилактическим учреждением по инфекционному профилю оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам, установленным для оплаты лечения иногородних граждан. При превышении в структуре муниципального заказа лечебного учреждения инфекционного профиля (более 45%) оплата медицинской помощи осуществляется по индивидуальным тарифам.
5.2.При обоснованном превышении затрат в общем объеме средств лечебного учреждения на параклиническую службу (при условии применения современных технологий) выше среднеобластных показателей оплата медицинской помощи осуществляется по дифференцированным тарифам.
5.3.Финансирование лечебных учреждений с мая 2005 года осуществляется по установленным нормативам с последующей ежемесячной корректировкой сумм перефинансирования и недофинансирования в соответствии с принятыми к оплате счетами-фактурами, кроме ЛПУ, указанных в пунктах 4.9 и 4.10.
5.4.Настоящее Положение действует с 1 мая 2005 г. до принятия нового.
5.5.Пункт 4.4 вступает в силу с 01.10.2005.