Приложение к Постановлению от 17.10.2013 г № 608 Заявление
Заявление
Штамп организации Зам. Главы администрации города по вопросам
(для юридических лиц) жизнеобеспечения города Торжка
___________________________________________
наименование заявителя
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии) - для граждан,
___________________________________________
полное наименование, местонахождение,
реквизиты,
___________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее
- при наличии), должность руководителя -
___________________________________________
для юридического лица),
___________________________________________
почтовый индекс и адрес, телефон
Прошу выдать ордер на производство земляных работ _____________________
___________________________________________________________________________
(вид и место работ)
Ответственный за производство работ от заказчика ______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Ответственный за производство работ от подрядной организации __________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, телефон)
Срок выполнения работ с _______________ по ________________ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА В УСТАНОВЛЕННЫЕ В ОРДЕРЕ СРОКИ ГАРАНТИРУЮ.
Приложение:
1.документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт). В случае направления заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, по почте или в электронном виде к заявлению прикладывается копия такого документа;
2.оригинал или нотариально заверенная копия документа, удостоверяющего полномочия представителя физического лица, если с заявлением о выдаче ордера на проведение земляных работ обращается представитель физического лица (доверенность);
3.оригинал или нотариально заверенная копия документа, удостоверяющего полномочия представителя юридического лица, если с заявлением о выдаче ордера на проведение земляных работ обращается представитель юридического лица (протокол (решение) об избрании (назначении) руководителем, доверенность);
4.обязательства организации о восстановлении дорожного покрытия;
5.график производства работ;
6.копии уведомлений эксплуатирующих организаций.
Заявитель ________________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при подпись
наличии) (для граждан);
фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии), должность руководителя,
печать (для юридических лиц)
"_____" ______________ г.
Документы принял _________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество подпись
(последнее - при наличии),
должность
"_____" ______________ г.