Приложение к Постановлению от 25.09.2006 г № 243-ПА

1. Фамилия __________________________________
2. Имя ______________________________________ 
3. Отчество _________________________________ 
4. Дата рождения ____________________________ 
5. Наименование    учреждения,   в    котором

Личное фото
претендента
(в электронном
виде)

обучается претендент _____________________________________________
__________________________________________________________________
6.   Наименование   учреждения   дополнительного  образования,
которое посещает или окончил претендент __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.  Перечень  мероприятий,  соревнований, конкурсов, в которых
претендент принимал участие за период текущего учебного года

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.                                                              │
│2.                                                              │
│3. ...                                                          │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    8.  Краткая  характеристика  претендента  (текст объемом 3 - 4
абзаца)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    9. Мои планы на будущее (эссе объемом не более 1500 знаков)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
│                                                                │
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    10.  Мое  отношение  к  организации  конкурсных мероприятий на
получение Премии _________________________________________________
__________________________________________________________________