Приложение к Закону от 12.04.2007 г № 26-ЗО
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение инициативной
группы, выступившей с инициативой проведения референдума по
вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и зарегистрированной избирательной комиссией Тверской области.
Регистрационное свидетельство N ____________________, выданное
"____ " ______________________ г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет дополнительно
день и
месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
(наименование
субъекта РФ,
района,
города, иного
населенного
пункта,
улицы,
номера дома
и квартиры) |
Серия и
номер
паспорта
или
заменяющего его
документа |
Подпись
участника
референдума |
Дата
внесения
подписи
участником референдума |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
| 7. |
|
|
|
|
|
|
| 8. |
|
|
|
|
|
|
| 9. |
|
|
|
|
|
|
| 10. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -
дополнительно день и месяц рождения), адрес места жительства
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), место работы и
должность (в случае отсутствия - род занятий), серия и номер, дата
выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего
подписи)
__________________ _______________
(подпись) (дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
_____________________________ ____________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)