Приложение к Сообщению от 14.09.2007 г № Б/Н
Руководителю _________________________________
(наименование исполнительного
органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:
__________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии
__________________________________________________________________
с учредительными документами)
В соответствии с "Правилами о финансировании в 2007 году
предупредительных мер по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными
производственными факторами", утвержденными Приказом
Минздравсоцразвития России от 30 марта 2007 г. N 216
(зарегистрирован в Минюсте России от 03.05. 2007 N 9402), прошу
разрешить финансировать в счет начисляемых в 2007 году страховых
взносов на обязательное социальное страхование от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
предупредительные меры по сокращению производственного травматизма
и профессиональных заболеваний согласно представленному плану
финансирования в размере ______________________ руб.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и
документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в
ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в __
__________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать, какие):
- план финансирования в 2007 году предупредительных мер по
сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний в двух экземплярах;
- план мероприятий по улучшению условий и охраны труда,
проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса
Российской Федерации;
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
- ____________________________________________________________
Руководитель
_______________________________ ____________ ___________
(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ 2007 года
М.П.
Заявление принял
_____________________ ___________ ______________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп исполнительного органа Фонда,
который принял заявление