Приложение к Постановлению от 19.12.2007 г № 387-ПА Порядок
| N выписки | Дата выписки | Наименование Грантополучателя | Дата обращения | Ф.И.О. заявителя или полное наименование организации | Примечание |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Должность, инициалы, фамилия, подпись уполномоченного лица | М.П. |