Приложение к Постановлению от 18.03.2008 г № 61-ПА

                                         Начальнику департамента транспорта
                                         и связи Тверской области
                                         Церенову Ц.В.
Организация (индивидуальный предприниматель) ______________________________
просит выдать специальные пропуска на безвозмездной основе для  проезда  по
областным автомобильным дорогам общего пользования.
Марка транспортного средства ______________________________________________
Разрешенная максимальная масса ____________________________________________
Государственный номер автомобиля __________________________________________
Государственный номер прицепа (полуприцепа) _______________________________
Маршрут движения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок перевозки: с _________________________ по ____________________________
Наименование груза ________________________________________________________
Обоснование целесообразности перевозки в период весенней распутицы ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    М.П.                                   Подпись руководителя организации
                                          (индивидуального предпринимателя)