Приказ от 06.05.2008 г №№ 243, 120
Об утверждении методики по идентификации полисов застрахованных граждан в системе ОМС Тверской области в автоматизированном режиме в медицинских учреждениях
В целях совершенствования порядка учета оказанной медицинской помощи по ОМС на территории Тверской области, контроля оплаты за оказанную медицинскую помощь по ОМС, приведения в соответствие электронной базы сводного регистра застрахованных граждан Тверской области выданным полисам ОМС приказываем:
1.Утвердить Методику по идентификации полисов застрахованных граждан в системе ОМС Тверской области в автоматизированном режиме в медицинских учреждениях и ввести ее в действие с 01.05.2008.
2.Начальнику отдела информационного обеспечения Новикову Ю.П.:
- обеспечить ежемесячную передачу усеченного сводного регистра застрахованных граждан в электронном виде в страховые медицинские организации;
- обеспечить передачу программного средства для идентификации застрахованных граждан в СМО.
3.Директорам страховых медицинских организаций:
- обеспечить передачу усеченного сводного регистра застрахованных граждан в лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС;
- обеспечить передачу программного средства для идентификации застрахованных граждан в ЛПУ.
4.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя исполнительного директора Тверского ТФОМС по развитию системы ОМС и медицинским вопросам Радину Т.П.
Начальник департамента здравоохранения
А.Е.ЦЕЗАРЬ
Исполнительный директор ТТФОМС
И.П.ЧЕРНОНОШКИНА
МЕТОДИКА
ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛИСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ
ОМС ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ В АВТОМАТИЗИРОВАННОМ РЕЖИМЕ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1.Общие положения
1.1.Методика идентификации полисов обязательного медицинского страхования застрахованных граждан в автоматизированном режиме в медицинских учреждениях (далее - методика) разработана в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области, другими правовыми и нормативными актами.
1.2.Методика предназначена для выявления недействительных полисов обязательного медицинского страхования граждан (далее - полис) в медицинских учреждениях в автоматизированном режиме на базе усеченного сводного регистра застрахованных граждан в системе ОМС (далее - Регистр), содержащего следующие идентификационные данные граждан, застрахованных в системе ОМС на территории Тверской области:
- серия и номер полиса;
- код страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС;
- фамилия, имя, отчество застрахованного гражданина;
- дата рождения застрахованного гражданина;
- пол застрахованного гражданина;
- дата окончания действия полиса (для недействительных полисов);
- признак состояния полиса (1 - действительный, 2 - недействительный).
1.3.Основная задача методики - выявление при обращении застрахованных граждан в медицинские учреждения недействительных полисов с целью предотвращения случаев оплаты за оказанную по ним медицинскую помощь по ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Тверской области.
2.Порядок предоставления Регистра
2.1.Ежемесячно в срок до 2 числа Тверской территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТТФОМС) формирует Регистр и передает его в страховые медицинские организации (СМО). Структура и описание передаваемого файла приведены в приложении 1.
2.2.СМО в срок до 5 числа передают Регистр в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).
2.2.Регистр устанавливается на компьютерах в медицинских учреждениях вместе с предоставленным ТТФОМС программным обеспечением.
3.Порядок использования Регистра в медицинских учреждениях
3.1.При обращении гражданина за медицинской помощью в медицинское учреждение медицинский работник этого учреждения обязан провести поиск записи, соответствующей данным предъявленного полиса, в Регистре и сопоставить данные предъявленного полиса с записью в Регистре.
3.2.При обнаружении в Регистре по предъявленному полису записи, имеющей признак "недействительный", или при существенных расхождениях данных предъявленного полиса и найденной записи в Регистре (отличия в Ф.И.О., дате рождения, коде СМО) медицинский работник должен проинформировать об этом владельца полиса и обратиться в СМО, выдавшую полис, в случае, если пациент работает, либо в СМО, являющуюся страховщиком на территории проживания пациента, в случае, если пациент не работает, для уточнения информации о пациенте. Вместе с тем, сотрудники ЛПУ не вправе отказать пациенту в предоставлении медицинской помощи.
3.3.При отсутствии информации по предъявленному полису в Регистре медицинский работник сверяет дату выдачи полиса с датой формирования Регистра, установленного в данный момент в медицинском учреждении.
3.3.1.Если полис был выдан позже даты формирования Регистра минус один месяц, гражданину оказывается медицинская помощь в обычном порядке.
3.3.2.Если полис был выдан ранее даты формирования Регистра минус один месяц, медицинский работник должен проинформировать владельца полиса об отсутствии данных предъявленного полиса в Регистре и обратиться в СМО для уточнения информации о пациенте.
Приложения
2008-05-06 Приложение к Приказу от 06 мая 2008 года №№ 243, 120