Постановление Правительства Тверской области от 25.04.2016 № 162-пп

О внесении изменений в постановление Правительства Тверской области от 26.06.2012 № 361-пп

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО

ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

25.04.2016

 

№ 162-пп       

 

г. Тверь

 

 

Утратило силу - Постановление

Правительства Тверской области

  от06.05.2017 № 140-пп

 

О внесении измененийв постановление

ПравительстваТверской области

от 26.06.2012 №361 -пп

 

Правительство Тверской областипостановляет:

1.Внести в постановление Правительства Тверской области от26.06.2012 № 361-пп «О поддержке начинающих фермеров, развития семейныхживотноводческих ферм и признании утратившими силу отдельных постановленийАдминистрации Тверской области» (далее – Постановление) следующие изменения:

а) в Порядке предоставления бюджетных средств наподдержку начинающих фермеров, утвержденном Постановлением (далее в настоящем подпункте – Порядок):

пункт3 раздела II дополнить подпунктом «с» следующего содержания:

«с)члены крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя соглашаются на передачу иобработку своих персональных данных в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации»;

вПеречне документов, предоставляемых для участия в конкурсном отборе участниковпрограммы поддержки начинающих фермеров ( приложение 1 к Порядку) (далеев настоящем подпункте Перечень) :

пункт6 Перечня дополнить абзацем вторым следующего содержания:

«Припредставлении документов согласно настоящему пункту в случае осуществлениязаявителем деятельности на территории бывших союзных республик СССР заявителемсамостоятельно представляется выписка из похозяйственнойкниги или иной документ, подтверждающий ведение личного подсобного хозяйства,заверенные выдавшим уполномоченным органом и заявителем.»;

пункт8 изложить в следующей редакции:

«8.Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (формаСЗИ-6) за последний отчетный период, заверенные Пенсионнымфондом Российской Федерации.»;

После пункта 42 дополнить пунктами 43, 44 следующегосодержания:

«43. Согласие на обработку персональных данных главыкрестьянского (фермерского) хозяйства согласно приложению 3 к настоящемуперечню.

44. Согласие на обработку персональных данных членовкрестьянского (фермерского) хозяйства заявителя согласно приложению 4 кнастоящему перечню.»;

приложение 1 к Перечню изложить в новой редакции(приложение 1 к настоящему постановлению);

пункт 6 приложения 2 к Порядку изложить в новойредакции:

«

6

Ведение личного подсобного хозяйства не менее 3 лет

есть

5

Выписка из похозяйственной книги, заверенная администрацией муниципального образования на территории Российской Федерации. В случае ведения личного подсобного хозяйства на территории бывших союзных республик  СССРвыписка из похозяйственной книги или иной документ, подтверждающий ведение личного подсобного хозяйства, заверенный выдавшим уполномоченным органом и заявителем

нет

0

         »;

дополнитьприложениями 3, 4 к Перечню (приложения 2, 3 к настоящему постановлению);

б) вПорядке предоставления бюджетных средств на развитие семейных животноводческих ферм, утвержденномПостановлением (далее Порядок):

пункт5 раздела II дополнить подпунктом «п» следующего содержания:

«п)члены крестьянского (фермерского) хозяйства заявителя соглашаются на передачу иобработку своих персональных данных в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.»;

вПеречне документов, предоставляемых крестьянскими (фермерскими) хозяйствами дляучастия в конкурсном отборе участников программы развития семейныхживотноводческих ферм (приложение 1 к Порядку) (далее – Перечень):

пункт8 изложить в следующей редакции:

«8.Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (формаСЗИ-6) за последний отчетный период, заверенные Пенсионным фондом РоссийскойФедерации.»;

Дополнитьпунктами 32, 33 следующего содержания:

«32.Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского)хозяйства согласно приложению 3 к настоящему перечню.

33.Согласие на обработку персональных данных членов крестьянского (фермерского)хозяйства заявителя согласно приложению 4 к настоящему перечню.»;

приложение1 к Перечню изложить в новой редакции (приложение 4 к настоящемупостановлению);

дополнитьприложениями 3, 4 к Перечню (приложения 5, 6 к настоящему постановлению).

2.  Настоящее постановление вступает в силу со дняего подписания и подлежит официальному опубликованию.

 

 

Временноисполняющий обязанности

Губернатораобласти                                                               И.М. Руденя

 

 

 

Приложение1

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

от25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение 1

к Перечнюдокументов,

предоставляемых для участия в

конкурсном отборе участников

программы поддержки начинающих

фермеров

 

 

Заявка
на участие в конкурсном отборе участников
программы поддержки начинающих фермеров

Заявитель:________________________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется)наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (вслучае если имеется) 

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Местонахождения:____________________________________________________________

Зарегистрированный:_ ________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:_ __________________________________________________________

ИНН:_ ___________________________________________________________

Расч /счет в банке:__________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон:_______________________________________________________

Членыкрестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):

______________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участниковрегиональной целевой программы «Поддержка начинающих фермеров Тверской областина 2015 - 2017 годы».

 

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское)хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моеготрудоустройства.

 

Подтверждаю, что в течение трех последнихлет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) неосуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуальногопредпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупностисоставлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет).

 

Сообщаю информациюо муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мнойосуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее – ЛПХ).

 

 

Период осуществле-ния деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг.- мм.гг.) 

Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности

Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородс-кого района, сельского поселения, населенного пункта)

Глава личного подсобного хозяйства

(Ф.И.О.), в составе которого осуществля-лось ведение ЛПХ

 

Информация о преобразова-

нии(-ях) муниципального образования, в  котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)

Контактная информация администрации муниципаль-ного образования, в  котором осуществля-лось ведение ЛПХ

(телефон с указанием междугород-ного кода, адрес электронной почты, при наличии)

 

 

 

 

 

 

 

      

Подпись

М.П.».

 

 

 

Приложение2

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

от25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение3

кПеречню документов,

предоставляемыхдля участия в

конкурсномотборе участников

программыподдержки начинающих

фермеров

 

 

Согласия

 на обработку персональных данных главыкрестьянского (фермерского) хозяйства

 

г. Тверь                                                                                              « ___» ________201_ г.

 

Я,____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

____________ серия _______ № _______выдан ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая)по адресу:_____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласиеМинистерству сельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-тПобеды, д. 53) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, даваятакое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

            Согласиедается мною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов посистеме межведомственного информационного взаимодействия; предоставлениядокументов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставлениегосударственной поддержки по программе поддержки начинающих фермеров; учета (формированиябазы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств;  формирования и предоставления отчетности вМинистерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признанияучастником программы поддержки начинающих фермеров.

            Согласиераспространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортныеданные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания,образование и (или) квалификация (когда и какие образовательные учреждениязакончил, номера дипломов, удостоверений и прочих документов, направлениеподготовки или специальность по диплому, удостоверению, квалификация, инаяинформация), профессия, контактный телефон, выполняемаяработа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу посовместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.), степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рожденияблизких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа(жены) и других родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского(фермерского) хозяйства, идентификационный номерналогоплательщика, сведения о доходах, расходах,имуществе и обязательствах имущественного характера, сведения, находящиеся ведином государственном реестре юридических лиц в отношении главы крестьянского(фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся в едином государственном реестреиндивидуальных предпринимателей в отношении крестьянского  (фермерского) хозяйства и главы крестьянского(фермерского) хозяйства, сведения о получении заявителемгранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; грантана развитие семейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовоеобустройство начинающим фермерам; выплаты на содействиесамозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского)хозяйства, главой которого является заявитель; средствфинансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапапредпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского(фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель; сведения орасчетном счете заявителя, в том числе выписка, справка или иной банковскийдокумент, содержащий сведения об остатке денежных средств на расчетном счетезаявителя, договоры (предварительные договоры) о реализации сельскохозяйственнойпродукции на сумму более 30 тысяч рублей, сведения об отсутствии просроченнойзадолженности по страховым взносам, пеням, штрафам, сведения, содержащиеся ввыписке из похозяйственной книги, подтверждающие членство в личномподсобном хозяйстве в течение не менее трех лет, сведения о состояниииндивидуального лицевого счета застрахованного лица (форма СЗИ-6), информация одеятельности крестьянского (фермерского) хозяйства по формам 1-кфх и 2-кфх,утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации,информация, выданная территориальным органом социальной защиты населенияТверской области, о том, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства имеетмногодетную семью; сведения, содержащиеся в Росреестре в отношении заявителя,копии договора(ов) (предварительного договора(ов) купли-продажи по плану расходования гранта иединовременной помощи заявителя.

Настоящее согласие предоставляется на осуществлениелюбых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы илижелаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,блокирование, уничтожение, а также осуществление иных действий с моимиперсональными данными в соответствии с  федеральным законодательством.

В случаенеправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласиеотзывается моим письменным заявлением.

 

 

__________________ /____________________________________________/».  

                       (подпись)                                                                                 (Ф.И.О.)

 

 

 

 

Приложение3

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

от25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение4

кПеречню документов,

предоставляемыхдля участия в

конкурсномотборе участников

программыподдержки начинающих

фермеров

 

 

Согласие

 на обработку персональных данных членакрестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

 

г. Тверь                                                                                              « ___» ________201_ г.

 

Я,____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

____________ серия _______ № _______выдан ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая)по адресу:_____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие Министерствусельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-т Победы, д. 53) наобработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, ядействую осознанно и в своих интересах.

Согласие даетсямною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов посистеме межведомственного информационного взаимодействия; предоставлениядокументов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставлениегосударственной поддержки по программе поддержки начинающих фермеров; учета(формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств;  формирования и предоставления отчетности вМинистерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признанияучастником программы поддержки начинающих фермеров.

Согласиераспространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортныеданные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактныйтелефон, степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близкихродственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены) идругих родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского(фермерского) хозяйства, идентификационный номер налогоплательщика, сведения одоходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера,сведения, находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц вотношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся ведином государственном реестре индивидуальных предпринимателей в отношениикрестьянского  (фермерского) хозяйства иглавы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения о получении гранта насоздание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитиесемейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовое обустройствоначинающим фермерам; выплаты на содействие самозанятости безработных граждан,полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которогоявляется заявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантов наорганизацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных дорегистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являетсязаявитель.

Настоящее согласие предоставляется на осуществлениелюбых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы илижелаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,блокирование, уничтожение, а также осуществле иныхдействий с моими персональными данными в соответствии с  федеральным законодательством.

В случаенеправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласиеотзывается моим письменным заявлением.

 

 

__________________/____________________________________________/».

                          (подпись)                                                                                 (Ф.И.О.)

 

 

 

Приложение4

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

от25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение1

кПеречню документов,

предоставляемыхкрестьянскими 

(фермерскими)хозяйствами для

участияв конкурсном отборе

участниковпрограммы развития

семейныхживотноводческих ферм

 

 

Заявка

на участие в конкурсномотборе по определению

участников программыразвития семейных животноводческих ферм

 

Заявитель:_ _________________________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется)наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (вслучае если имеется) 

главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Местонахождения: ________________________________________________________

Зарегистрированный:_______________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:_ __________________________________________________________

ИНН:_ ___________________________________________________________

Расч /счет в банке:  ________________________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон:__________________________________________________________

Членыкрестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):

_________________________________________________________________

Прошу включить меня в состав участниковрегиональной целевой программы «Развитие семейных животноводческих ферм на базекрестьянских (фермерских) хозяйств Тверской области на 2015 - 2017 годы».

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское)хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моеготрудоустройства.

 

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства:

________________________________________ (указываютсяФ.И.О.)

 

      

Подпись

М.П.».

 

 

 

Приложение5

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

 от 25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение3

кПеречню документов,

предоставляемыхкрестьянскими

(фермерскими)хозяйствами для

участияв конкурсном отборе

участниковпрограммы развития

семейныхживотноводческих ферм

 

 

Согласие

 на обработку персональных данных главыкрестьянского (фермерского) хозяйства

 

г. Тверь                                                                                              « ___» ________201_ г.

 

Я,____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

 _________серия _______ № _______ выдан________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая)по адресу:_____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласиеМинистерству сельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-тПобеды, д. 53) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, даваятакое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

            Согласиедается мною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов посистеме межведомственного информационного взаимодействия; предоставлениядокументов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставлениегосударственной поддержки по программе развития семейных животноводческих ферм;учета (формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств;  формирования и предоставления отчетности вМинистерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признанияучастником программы развития семейных животноводческих ферм.

            Согласиераспространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортныеданные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания,образование и (или) квалификация (когда и какие образовательные учреждениязакончил, номера дипломов, удостоверений и прочих документов, направлениеподготовки или специальность по диплому, удостоверению, квалификация, инаяинформация), профессия, контактный телефон, выполняемая работа с началатрудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству,предпринимательскую деятельность и т.п.), степень родства, фамилии, имена,отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер идетей), а также мужа (жены) и других родственников, указанных в соглашении осоздании крестьянского (фермерского) хозяйства, идентификационный номерналогоплательщика, сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствахимущественного характера, сведения, находящиеся в едином государственномреестре юридических лиц в отношении главы крестьянского (фермерского)хозяйства, сведения, находящиеся в едином государственном реестреиндивидуальных предпринимателей в отношении крестьянского  (фермерского) хозяйства и главы крестьянского(фермерского) хозяйства, сведения о получении заявителем гранта на создание иразвитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитие семейных животноводческихферм; единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам;выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной дорегистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являетсязаявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организациюначального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрациикрестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель;сведения о расчетном счете заявителя, в том числе выписка, справка или инойбанковский документ, содержащий сведения об остатке денежных средств нарасчетном счете заявителя, договоры (предварительные договоры) о реализациисельскохозяйственной продукции на сумму более 30 тысяч рублей, сведения оботсутствии просроченной задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам,сведения, содержащиеся в выписке из похозяйственнойкниги, подтверждающие членство в личном подсобном хозяйстве в течение не менеетрех лет, сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованноголица (форма СЗИ-6), информация о деятельности крестьянского (фермерского)хозяйства по формам 1-кфх и 2-кфх, утвержденным приказом Министерства сельскогохозяйства Российской Федерации, информация, выданная территориальным органомсоциальной защиты населения Тверской области, о том, что глава крестьянского(фермерского) хозяйства имеет многодетную семью; сведения, содержащиеся вРосреестре в отношении заявителя, копии договора(ов)(предварительного договора(ов) купли-продажи по планурасходования гранта и единовременной помощи заявителя.

Настоящее согласие предоставляется на осуществлениелюбых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы илижелаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,блокирование, уничтожение, а также осуществление иных действий с моимиперсональными данными в соответствии с  федеральным законодательством.

В случаенеправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласиеотзывается моим письменным заявлением.

 

__________________/____________________________________________/».

                          (подпись)                                                                                 (Ф.И.О.)

 

 

 

Приложение6

кпостановлению Правительства

Тверскойобласти

от25.04.2016 № 162-пп

 

«Приложение4

кПеречню документов,

предоставляемыхкрестьянскими

(фермерскими)хозяйствами для

участияв конкурсном отборе

участниковпрограммы развития

семейныхживотноводческих ферм

 

 

Согласие

 на обработку персональных данных членакрестьянского (фермерского) хозяйства заявителя

 

г. Тверь                                                                                              « ___» ________201_ г.

 

Я, ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

____________ серия _______ № _______выдан ______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая)по адресу:_____________________________________________

______________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласиеМинистерству сельского хозяйства Тверской области (адрес: г. Тверь, пр-тПобеды, д. 53) на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, даваятакое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие даетсямною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов посистеме межведомственного информационного взаимодействия; предоставлениядокументов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставлениегосударственной поддержки по программе развития семейных животноводческих ферм;учета (формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств;  формирования и предоставления отчетности вМинистерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признанияучастником программы развития семейных животноводческих ферм.

Согласиераспространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортныеданные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания, контактныйтелефон, степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близкихродственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены) идругих родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского(фермерского) хозяйства, идентификационный номер налогоплательщика, сведения одоходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера,сведения, находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц вотношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся ведином государственном реестре индивидуальных предпринимателей в отношениикрестьянского  (фермерского) хозяйства иглавы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения о получении гранта насоздание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитиесемейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовое обустройствоначинающим фермерам; выплаты на содействие самозанятости безработных граждан,полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главойкоторого является заявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантовна организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных дорегистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого являетсязаявитель.

Настоящее согласие предоставляется на осуществлениелюбых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы илижелаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),использование, распространение (в том числе передача), обезличивание,блокирование, уничтожение, а также осуществление иных действий с моимиперсональными данными в соответствии с  федеральным законодательством.

В случаенеправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласиеотзывается моим письменным заявлением.

 

 

__________________/____________________________________________/».

                          (подпись)                                                                                 (Ф.И.О.)