Приложение к Приказу от 10.12.2008 г № 578

___________________________________________________________________________
                           Наименование организации
___________________________________________________________________________
                               Юридический адрес

Протокол
технического освидетельствования автоклава
"____" ____________ 200__ г.

    Тип автоклава: _____________________________
    Заводской номер: ___________________________
    Год выпуска: _______________________________
    Владелец: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Следующее техническое освидетельствование "____" __________ 20__ г.
    Освидетельствование провели:
    __________________________    __________________________
    __________________________    __________________________
              Ф.И.О.                       Подпись            М.П.