Приложение к Постановлению от 16.02.2009 г № 39-ПА

_____ _____________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу переоформить лицензию серии _______ N __________________ на право
                                       серия  и   номер лицензии
ведения образовательной деятельности ______________________________________
                                         полное наименование соискателя
__________________________________________________________________________,
        лицензии в соответствии с уставом (положением о филиале)
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
                                   место нахождения соискателя лицензии
в связи ___________________________________________________________________
                              причина переоформления
___________________________________________________________________________
    М.П.    Учредитель (и) соискателя
            лицензии (полное наименование,
            адрес юридических лиц;
            Ф.И.О. физических лиц)         _________  _____________________
                                            подпись           Ф.И.О.