Приложение к Постановлению от 16.02.2009 г № 39-ПА

    ___ ___________ 20__ г.            ____________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу провести лицензионную экспертизу ________________________________
                                            организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________,
      полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом
                            (положением о филиале)
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________,
                                  место нахождения соискателя лицензии
на  право   ведения  образовательной  деятельности  по  ниже  перечисленным
образовательным программам на срок _____ лет <*>

N п/п	Образовательные программы				Квалификации (степени), присваиваемые по завершении образования	Контингент обучающихся, воспитанников					Срок окончания действующей лицензии
	код	наименование	уровень (ступень), направленность	нормативный срок освоения		всего	из группы 7
							очно	очнозаочно	заочно	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

    _______________________________________________________________________
        фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии
    _______________________________________________________________________
                        банковские реквизиты, ИНН
    М.П.    Учредитель (и) соискателя
            лицензии (полное
            наименование, адрес
            юридических лиц; Ф.И.О.
            физических лиц)            ___________  _______________________
                                        подпись             Ф.И.О.

--------------------------------
<*> Указывается при подаче заявления на срок менее 3 лет.