Приложение к Постановлению от 11.03.2009 г № 71-ПА

                                         Начальнику департамента транспорта
                                         и связи Тверской области
                                         Церенову Ц.В.
Организация (индивидуальный предприниматель, гражданин) ___________________
___________________________________________________________________________
просит  выдать  специальные пропуска на безвозмездной основе для проезда по
областным    автомобильным   дорогам   общего   пользования   регионального
(межмуниципального) значения
Марка транспортного средства ______________________________________________
Разрешенная максимальная масса ____________________________________________
Государственный номер автомобиля __________________________________________
Государственный номер прицепа (полуприцепа) _______________________________
Маршрут движения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок перевозки: с _________________________ по ____________________________
Наименование груза ________________________________________________________
Обоснование  целесообразности  перевозки  в  период  весеннего  ограничения
движения грузового транспорта _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    М.П.                Подпись руководителя организации
                       (индивидуального предпринимателя,
                                   гражданина)