Приложение к Постановлению от 17.12.2004 г № 174 Состав

    Регистрационный N _________
                              ЗАЯВКА
             на участие в открытом конкурсе по отбору
       страховых организаций для осуществления обязательного
        страхования гражданской ответственности владельцев
         транспортных средств - муниципальных предприятий,
     учреждений, структурных и территориальных подразделений
                   администрации Лесного района
    Страховая организация ________________________________________
_________________________________________________________________,
             (полное наименование страховой организации)
расположенная по адресу __________________________________________
_________________________________________________________________,
               (юридический и почтовый адрес)
телефон _______________________ телефакс ________________________,
зарегистрированная в _____________________________________________
                                  (место регистрации)
регистрационное свидетельство N ____________ от _________________,
банковские реквизиты _____________________________________________
__________________________________________________________________
                  (с указанием наименования банка)
код ОКПО ____________________________________, имеющая лицензию на
обязательное  страхование  гражданской  ответственности владельцев
транспортных средств N ________________ от ______________________,
в лице __________________________________________________________,
                  (должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании _______________, сообщает ______________
__________________________________________________________________
                  (органу местного самоуправления)
о своем намерении принять участие в указанном конкурсном отборе.
    Список документов к заявке: на ____________ листах.
    Подпись заявителя _________________________________________ МП
    Материалы приняты ____________________________________________
                                      (дата)
    ______________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, должность лица принявшего заявку)