Приложение к Приказу от 20.04.2009 г № 169

    Я, ____________________________________________________________________
    Паспорт: серия ______________________ N _______________________________
    Выдан _________________________________________________________________
    Являюсь  законным  представителем  (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,
попечитель - подчеркнуть)  ребенка  или  лица,  признанного недееспособным:
(Ф.И.О. ___________________________________________________________________
                ребенка или недееспособного гражданина полностью)

Добровольно даю согласие на вакцинацию лица, законным представителем которого я являюсь, от рака шейки и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у представляемого нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно, и я понимаю тот факт, что после вакцинации нередко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции), но вероятность таких реакций значительно ниже, чем вероятность исходов заболеваний, для предупреждения которых проводится вакцинация.
- Я предупрежден(а) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
- Я ознакомлен(а) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
- Я поставил(а) в известность медицинских работников о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических реакций, об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне заболеваниях представляемого, об экологических факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время его жизни; принимаемых им лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующее введение вакцин у представляемого и ближайших его родственников.
- Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я ознакомлен(а) и согласен(а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены в доступной форме, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.

    "____" ______________ 20__ года.
    Подпись законного представителя:
    Расписался в моем присутствии:
    Врач
              Должность, Ф.И.О.
    Подпись