Приложение к Постановлению от 04.09.2009 г № 381-ПА

                                                Начальнику     департамента
                                                промышленного производства,
                                                торговли  и  услуг Тверской
                                                области
                                                ___________________________
                                Заявление
            о предоставлении лицензии на право осуществления
           деятельности по заготовке, переработке и реализации
                          лома черных металлов
Заявитель _________________________________________________________________
            (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
            в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
           форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
                     отчество индивидуального предпринимателя)
Место нахождения
организации/жительства
индивидуального
предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа,
удостоверяющего
личность
___________________________________________________________________________
                  (для индивидуального предпринимателя)
Свидетельство
о государственной
регистрации
___________________________________________________________________________
                           (серия)           N           (дата выдачи)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит   предоставить  лицензию  на  осуществление  заготовки,  переработки
и реализации лома черных металлов сроком на _________ лет.
Перечень   территориально   обособленных   объектов,   на   которых   будет
осуществляться заявленная деятельность:
___________________________________________________________________________
      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
___________________________________________________________________________
                     который намерен осуществлять)
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю. С условиями
и  требованиями  лицензирования,  а  также  правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
___________________________________________________________________________
         (должность                 (Ф.И.О.                (подпись
    уполномоченного лица)    уполномоченного лица)   уполномоченного лица)
    М.П.                                    "____" ______________ 200___ г.
К заявлению прилагаются документы на _________ листах согласно описи (копия
возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).