Приложение к Постановлению от 01.10.2009 г № 420-ПА Положение

                                       Начальнику  департамента образования
                                                           Тверской области
                                       ____________________________________
                             Заявление
                                       от _________________________________
                                                  Ф.И.О. полностью
                                       Паспорт серии _________ N __________
                                       Кем выдан __________________________
                                       Когда выдан ________________________
                                       Адрес:______________________________
                                       ____________________________________
                                       Дата рождения ______________________
                                       Номер    страхового    свидетельства
                                       государственного         пенсионного
                                       страхования ________________________
                                       ИНН ________________________________
                                       Тел.________________________________
    Прошу  перечислить  средства  региональной  премии  имени Б.Н. Полевого
_____________________________________________________ на мой лицевой счет в
    наименование банка ____________________________________________________
    ИНН банка _____________________________________________________________
    КПП банка _____________________________________________________________
    БИК банка _____________________________________________________________
    Расчетный счет ________________________________________________________
    Корреспондентский счет ________________________________________________
    В поле "Банк получателя" указывается __________________________________
    В поле "Назначение платежа" указывается зачисление средств
    л.с. __________________________________________________________________
    Подпись
    Дата