Приложение к Решению от 25.11.2009 г № 275 315 Бланк

Бланк информационного учета для включения объекта потребительского рынка в информационную базу данных

   Субъект предпринимательства  просит включить  объект потребительского рынка 
   в информационную базу данных и внести сведения об объекте: 
   ___________________________________________________________________________ 
       (для организации - организационно-правовая форма и наименование, 
                        для предпринимателя - Ф.И.О.) 
   Юридический/почтовый адрес ________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
   Ф.И.О. руководителя юр. лица ______________________________________________ 
   ИНН ______________________________ ОГРН: __________________________________ 
   Телефон: __________________________________________________________________ 
                      (для юр. лиц - офиса, для ИП - домашний, мобильный) 
   Вид деятельности __________________________________________________________ 
                        (услуга розничной торговли, (в т.ч. мелкорозничной), 
                           общественного питания, бытового обслуживания) 
   Место нахождения объекта __________________________________________________ 
   Название объекта _________________________ Телефон в объекте ______________ 
   Ф.И.О. руководителя объекта _______________________________________________ 
   Специализация объекта ______________ Режим работы _________________________ 
                                                    (в т.ч. перерыв, выходные) 
   Общая площадь объекта _______ кв. м. Площадь торгового зала ________ кв. м. 
   Количество посадочных мест ________ п.м. Численность работников ____ (чел.) 
                     (для объектов общ. питания) 
   Данные о праве пользования земельным участком и (или) помещением __________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                     (собственность, аренда, субаренда) 
   Срок действия договора _____________________________________________, с кем 
   заключен __________________________________________________________________ 
   Дополнительные сведения: 
   Лицензия на ________________________ срок действия до "__" ________ 20__ г. 
          (лицензируемый вид деятельности) 
   Ассортиментный перечень реализуемых товаров (работ, услуг) 
   ___________________________________________________________________________ 
   ___________________________________________________________________________ 
                             (перечислить основные группы) 
   Дополнительные услуги _____________________________________________________ 
                                            (указать, какие) 
   Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю 
   ________________________________________________________   ________________ 
          (Ф.И.О., должность уполномоченного лица)                 (подпись) 
   М.П.                                           "____" ____________ 200__ г. 
   Бланк  информационного учета для включения объекта потребительского рынка в 
   информационную базу данных выдан (направлен): 
   М.П. "____" ____________ 20__ г. N ______   _______________________________ 
                                                (подпись ответственного лица)