Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 515-ПА

    г. Тверь                                "_____" ___________ 200__ года.
    Прошу предоставить ____________________________________________________
                                 (полное наименование заявителя)
___________________________________________________________________________
субсидию  на возмещение части затрат на сертификацию системы менеджмента на
соответствие требованиям международных стандартов.

1. Информация о заявителе
1.1. Полное наименование
1.2. Местонахождение
1.3. Почтовый адрес
1.4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
1.5. ИНН/КПП
1.6. Телефон/факс
1.7. Вид деятельности
1.8. Средняя численность работников за последний отчетный период с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или совместительству, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений, человек
1.9. Акционеры (участники), имеющие более 5% в уставном капитале, и их доли в уставном капитале заявителя
1.10. Ф.И.О., телефон руководителя
1.11. Ф.И.О., телефон главного бухгалтера
2. Информация о финансовом состоянии
2.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный отчетный год, тыс. рублей
2.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный период, тыс. рублей
2.3. Применяемая заявителем система налогообложения: - общеустановленная; - упрощенная (УСН); - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД); - для сельскохозяйственных товаропроизводителей
2.4. Налоговые платежи за последний отчетный период, тыс. рублей
2.5. Размер средней заработной платы (на последнюю отчетную дату), рублей
3. Информация о полученных сертификатах (заполняется по каждому сертификату)
3.1. Регистрационный номер
3.2. Дата регистрации
3.3. Срок действия
4. Дополнительная информация

5.Настоящим заявитель подтверждает:
1) отсутствие просроченной задолженности по денежным обязательствам перед Тверской областью, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, а также задолженности по заработной плате;
2) отсутствие в отношении заявителя в течение двух лет, предшествующих дате обращения за получением субсидии, процедур, применяемых в деле о банкротстве, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность компании подлежит лицензированию);
3) отсутствие проведения процедуры реорганизации, ликвидации;
4) отсутствие административного приостановления деятельности в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
5) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;
6) заявитель не является нерезидентом Российской Федерации;
7) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых, деятельность ломбардов, деятельность в сфере игорного бизнеса, предоставление финансовых услуг, в том числе операции с ценными бумагами, операции с недвижимым имуществом, не занимается страхованием.

    6. Результаты,  которые  планирует  достичь   заявитель  по   истечении
трехлетнего периода с даты получения субсидии:_____________________________
___________________________________________________________________________
   (сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест
___________________________________________________________________________
   с указанием специальностей, расширение объемов производства товаров,
___________________________________________________________________________
             оказываемых услуг на ______%; ед. в год и т.п.)
    Руководитель          ______________________/ ________________________/
    (указать должность)         (подпись)          (расшифровка подписи)
    М.П.
    Главный бухгалтер     ______________________/ ________________________/
                                (подпись)          (расшифровка подписи)
    Дата