Приложение к Приказу от 17.03.2010 г № 51-Р
| Страна: | Эпидномер: | Дата: / / |
| ФИО: | М | Ж |
| Дата рождения: / / | ||
| Адрес: | ||
| Дата повышения температуры: / / | ||
| Дата появления сыпи: / / | ||
| Предварительный клинический диагноз: | ||
| Образец | Дата сбора | Дата отправки |
| Ф.И.О. сотрудника, которому должны быть отправлены результаты исследования (отправитель): | ||
| Адрес: | ||
| Телефон: | Факс: | Электронный адрес: |