Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок

                                                                "Утверждаю"
                                             Исполнительный директор ТТФОМС
                                             ____________ И.П. Черноношкина
                                             "___" _______________ 20___ г.
                                             М.П.

АКТ N _________
от "____" ______________ 20___ г.
по результатам проверки работы СМО в соответствии
с договором о финансировании, Положением о вневедомственном
контроле объемов и качества медицинской помощи
в лечебно-профилактических учреждениях Тверской области,
работающих в системе ОМС

    1. СМО ________________________________________________________________
    2. Период, за который проведена проверка ______________________________
    3. Ф.И.О. проверяющих _________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    4. Перечень проанализированных документов _____________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    5. Финансовые санкции:

N п/п	Перечень нарушений	Размер финансовой санкции

Сумма финансовых санкций:
Заключение, выводы и предложения (в адрес руководителя СМО):
1.Суммы финансовых санкций СМО восстанавливает из средств на ведение дела путем перечисления на расчетный счет ТТФОМС.
2.
Подпись лица, составившего акт _______________________
М.П.
Подпись директора СМО: _______________________________
Дата _________________________________________________