Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок

Протокол № ___ медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи, оказанной больному в стационаре круглосуточного пребывания, дневном стационаре (нужное подчеркнуть)

    1. Дата экспертизы ____________________________________________________
    2. ЛПУ ________________________________________________________________
    Отделение _____________________________________________________________
    3. Эксперт: ___________________________________________________________
                                      (Ф.И.О)
    4. Ф.И.О. пациента ____________________________________________________
    5. Период лечения _____________________________________________________
    6. История болезни N __________________________________________________
    7. Лечащий врач:________________________________ (____________________)
                               (Ф.И.О)                (код лечащего врача)
    8. Диагноз заключительный клинический
    а) основной ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    б) осложнение основного _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    в) сопутствующий ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    9. Код МКБ ____________________________________________________________
    Уровень   оказания   медицинской   помощи  в  соответствии  с  Приказом
департамента  здравоохранения   N  49   от   16.02.2006   (пункт   подлежит
обязательному заполнению внештатным врачом-экспертом) _____________________
    10. Фактический уровень оказания медицинской помощи ___________________
    11. Срок лечения:
    11.1. Плановые средние сроки (по профилю) _____________________________
    11.2. Факт ____________________________ из них
    а) в режиме круглосуточного пребывания ________________________________
    б) в режиме дневного пребывания _______________________________________
    11.3. по экспертному заключению:
    а) в режиме круглосуточного пребывания ________________________________
    б) в режиме дневного пребывания _______________________________________
    11.4. Обоснование мнения эксперта по длительности лечения:
___________________________________________________________________________
    11.5.  Причины  увеличения  сроков   пребывания  в  стационаре  (нужное
подчеркнуть):
    - ожидание очереди на обследование (указать какое) ____________________
    - ожидание очереди на консультацию специалистов _______________________
    - ожидание результатов обследования ___________________________________
                                             (указать наименование)
    - переводы в другие отделения _________________________ (указать какие)
    - социальные причины __________________________________ (указать какие)
    - отсутствие специалистов в поликлинике  (для реабилитации по основному
заболеванию) ___________________ (указать каких)
    - прочие (вписать) ____________________________________________________
    11.6. Причины преждевременной выписки из стационара (подчеркнуть):
    - желание пациента
    - недооценка тяжести состояния при выписке
    - прочее (вписать) ____________________________________________________

ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИ

Код финансовой санкции	Размер финансовой санкции, выставленный экспертом

Заполняется в случае необоснованной госпитализации:

Код	Может получить медицинскую помощь
1	- амбулаторно
2	- в дневном стационаре:
2а	- при круглосуточном стационаре
2б	- при поликлинике
3	- в стационаре на дому

    Заключение  и  предложения  эксперта  (излагаются в произвольной форме:
невыполненные  виды  обследования  и  лечения  конкретизировать, обосновать
недостигнутый результат и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------

<*> Все пункты обязательны для заполнения.
Подпись лица, составившего протокол ____________________________
Подпись лица, принявшего протокол ______________________________
Дата ______________________________