Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок

Акт № ____ медико-экономической экспертизы страхового случая/контроля качества медицинской помощи, оказанной больному в стационаре круглосуточного пребывания, в дневном стационаре, в стационаре на дому (нужное подчеркнуть)

    1. Город ______________________________________________________________
    2. ЛПУ ________________________________________________________________
    Отделение _____________________________________________________________
    3. Период, за который проводилась экспертиза __________________________
    4. Эксперт (экспертная группа) ________________________________________
___________________________________________________________________________
                                   (Ф.И.О.)
    5. Общее число проанализированных документов __________________________
    6.  Количество  койко-дней, не подлежащих оплате, и финансовые санкции,
предъявленные к ЛПУ:

N	Номер истории болезни	Код МКБ, код услуги	Количество койко-дней (пациенто-дней)	Финансовые санкции
			круглосуточный стационар	дневной стационар
			по реестру	не подлежит оплате	по реестру	не подлежит оплате	код	размер


	ВСЕГО	X					X

    Заключение,  выводы  и  предложения  (в  адрес руководителя ЛПУ, ТФОМС,
органа  управления  здравоохранением)  внештатного  эксперта  (излагаются в
произвольной форме):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Заключение, выводы и предложения (в адрес ЛПУ, ТФОМС, органа управления
здравоохранением) штатного эксперта (излагаются в произвольной форме):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись директора СМО _________________________________
Подпись главного врача ЛПУ ____________________________
Дата ___________________________
М.П.