Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок
Форма N Акт-ПСФ
"Утверждаю"
ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР ТТФОМС
__________________________ ФИО
"___" ________________ 20__ г.
Акт передачи счетов-фактур
за медицинские услуги по Тверской территориальной
программе ОМС по ЛПУ Тверской области
от ____________________ за ______________ 200__ г.
(наименование СМО)
| N
п/п |
Наименование
ЛПУ (по
юридическим
лицам) |
Код
ЛПУ |
Номер
счетфактуры
ЛПУ и
СМО |
Сумма
сч.фактур,
представленных
ЛПУ |
Сумма уменьшения счетов-фактур |
Принято
к
оплате |
Оплачено
по
счетамфактурам |
|
|
|
|
|
сумма,
отклоненная
от
оплаты
по
результатам
медикоэкономического
контроля
реестров |
сумма
финансовых
санкций по
результатам
медикоэкономической
экспертизы
страхового
случая |
сумма
финансовых
санкций по
результатам
экспертизы
качества
медицинской
помощи |
сумма
иных
санкций
по
договору |
по оплате
медиц. помощи,
оказанной
застрахованным
лицам,
пострадавшим
от несчастных
случаев на
производстве
(ФСС) |
невосстановленное ЛПУ
нецелевое
использование
средств ОМС
(по актам
КРО) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
распоряжения |
Сумма |
N предписания |
Сумма |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справочно: Распределение средств, оставшихся после неполной оплаты счетов ЛПУ:
Итого по СМО: | По результатам
медико-экономической
экспертизы
| По результатам
экспертизы
качества
| По
примене-
нию иных
санкций
по
договору
| По ФСС
| По
резуль-
татам
медико-
экономи-
ческого
контроля
реестров
| По
актам
КРО
| Итого
| Всего
(гр. 7)
| 5%
РФПМ
| 5%
ВД
| 90%
РОМУ
| Всего
(гр. 8)
| 70%
РФПМ
| 20%
ВД
| 10%
РОМУ
| ВД
(гр. 9)
| РОМУ
(гр. 11)
| РОМУ
(гр. 6)
| РОМУ
(гр. 13)
| РФПМ
| ВД
| РОМУ
| всего
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
Директор СМО __________________ Ф.И.О. Принято к списанию ТТФОМС ___________________________
(сумма в руб., коп.)
М.П. Главный бухгалтер СМО _________ Ф.И.О. Начальник ФЭО ________________________________
"_____" _____________________ 200__ г. Начальник отдела МЭ и ЗПЗ ____________________
Специалист ФЭО _______________________________ Ф.И.О.
Исполнитель ___________________ Ф.И.О. Специалист отдела МЭ и ЗПЗ ___________________ Ф.И.О.
Конт. тел. ______________________ Главный бухгалтер ____________________________
"____" _____________________ 200__ г. "______" _______________________ 20__ г.