Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок

                        УВЕДОМЛЕНИЕ N ____ от __/__/200__ г.
                  О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
            РЕЕСТРА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ___ от "__" ________ 200__,
              ОКАЗАННОЙ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ЖИТЕЛЯМ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
                     ЗА ПЕРИОД С __/__/200_ ПО __/__/200_
                     НАИМЕНОВАНИЕ ЛПУ ___________________
    В соответствии  с  договором на предоставление лечебно-профилактической
помощи по обязательному медицинскому страхованию N ____/____ от __/___/200_
членами экспертной комиссии СМО ________________________________ в составе:
___________________________________________________________________________
проведен медико-экономический контроль реестра оказанной медицинской помощи
гражданам, застрахованным в Тверской области.
               Результат медико-экономического контроля:
    1. Тарифы соответствуют (не соответствуют по профилям _________________
_________________) утвержденным тарифам.
    2. Суммарная стоимость в счете-фактуре соответствует (не соответствует)
суммарной стоимости в реестре.
    3. Перечень обнаруженных дефектов приведен в "Дефектной ведомости".
    Сумма счета-фактуры, предъявленного к оплате: _____________ /руб. коп./
    в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ____________ /руб. коп./
                                       стационара: ____________ /руб. коп./
                              дневного стационара: ____________ /руб. коп./
    в том числе субсидии на детей из федерального
    бюджета:                                       ____________ /руб. коп./
    Сумма финансовых санкций за дефекты мед. помощи
    всего:                                         ____________ /руб. коп./
    в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ____________ /руб. коп./
                                       стационара: ____________ /руб. коп./
                              дневного стационара: ____________ /руб. коп./
    Сумма счета-фактуры, принятая к оплате: ___________________ /руб. коп./
    _______________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
    в т.ч. в условиях амбулаторно-поликлинических: ____________ /руб. коп./
___________________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
                                       стационара: ____________ /руб. коп./
___________________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
                              дневного стационара: ____________ /руб. коп./
___________________________________________________________________________
                              (сумма прописью)
    в том числе субсидии на детей из федерального бюджета: ____ /руб. коп./
    Руководитель СМО _______________
    Главный бухгалтер СМО _____________