Приложение к Приказу от 09.08.2010 г №№ 306, 187 Порядок
Дефектная ведомость медико-экономического контроля к акту № _____ от __/___________/200_г. наименование лпу: _________________________________
| N
п/п |
ФИО
застрахованного |
Дата
рождения |
Серия,
номер
полиса
ОМС,
наименование
СМО |
Профиль
медицинской
помощи |
Код
диагноза |
Код
услуги |
Единица
измерения
медицинской
услуги |
Дата
начала
лечения |
Дата
окончания
лечения |
Кол-во
дефектных
мед.
услуг |
Сумма,
выставленная
ЛПУ |
Код
дефекта |
Финансовые
санкции
за дефекты
мед.
помощи |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Условия оказания: амбулаторно-поликлинические |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Условия оказания: стационарные |
| 3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Условия оказания: д. стационарные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
|
|
|
Сумма уменьшения оплаты по результатам медико-экономического контроля: _____________
Директор СМО __________________________