Приложение к Приказу от 27.10.2010 г № 441 Положение
Положение о порядке проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в тверской области
1.Общие положения
1.1.Цель и объекты правоотношений.
Настоящее Положение о порядке проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в Тверской области (далее - Положение), разработанное в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, от 21.12.2005 N 170-ФЗ, от 31.12.2005 N 199-ФЗ, от 02.02.2006 N 23-ФЗ, от 29.12.2006 N 258-ФЗ (ред. 18.10.2007), от 24.07.2007 N 214-ФЗ, от 18.10.2007 N 230-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 08.11.2008 N 203-ФЗ, от 25.12.2008 N 281-ФЗ, от 30.12.2008 N 309-ФЗ, от 24.07.2009 N 213-ФЗ, от 25.11.2009 N 267-ФЗ, от 27.12.2009 N 365-ФЗ, от 27.07.2010 N 192-ФЗ, от 28.09.2010 N 243-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288); Федеральным законом от 26.12.2008 N 294-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 28.04.2009 N 60-ФЗ, от 17.07.2009 N 164-ФЗ, от 23.11.2009 N 261-ФЗ, от 27.12.2009 N 365-ФЗ, от 22.04.2010 N 65-ФЗ, от 26.04.2010 N 66-ФЗ, от 27.07.2010 N 191-ФЗ, от 30.07.2010 N 242-ФЗ) "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля"; Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ (в ред. Федерального закона от 29.06.2010 N 126-ФЗ) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"; Законом Тверской области от 24.06.1999 N 65-ОЗ-2 (в ред. Законов Тверской области от 30.05.2000 N 107-ОЗ-2, от 27.11.2003 N 75-ЗО, от 08.07.2004 N 43-ЗО, от 13.12.2006 N 128-ЗО, от 16.02.2009 N 3-ЗО, от 13.03.2009 N 13-ЗО, от 10.03.2010 N 14-ЗО) "О здравоохранении Тверской области", устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в организациях здравоохранения Тверской области независимо от их организационно-правовой формы. Положение разработано с целью обеспечения реализации прав граждан на доступную медицинскую помощь надлежащего качества, которая должна предоставляться в объеме и на условиях, определенных действующим законодательством.
Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе планирования и реализации контроля качества медицинской помощи (далее - КМП) и медицинских услуг.
1.2.Субъекты правоотношений.
Действие Положения распространяется на субъекты, участвующие в реализации прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь в Тверской области: департамент здравоохранения Тверской области, лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), страховые медицинские организации (далее - СМО), Тверской территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТТФОМС), отделы здравоохранения администраций городов и районов Тверской области (далее - ОУЗ), профессиональные медицинские ассоциации и на иные лица, уполномоченные осуществлять контроль объемов и экспертизу КМП.
1.3.Правовое регулирование отношений.
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о защите прав потребителей, об охране здоровья и о медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Тверской области, Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Тверской области, иными нормативно-правовыми актами.
2.Основные понятия
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий (включая медицинские услуги), организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др., направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.
Медицинская услуга - это мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Лечебно-диагностический процесс - это взаимодействие медицинского персонала, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов и направлено на достижение оптимальных результатов лечения.
Объем медицинской помощи - это показатели деятельности учреждений системы здравоохранения по оказанию лечебно-профилактической и диагностической помощи населению (количество посещений амбулаторно-поликлинического учреждения, количество дней лечения в стационаре, количество койко-дней, проведенных больными в стационаре, количество вызовов скорой медицинской помощи).
Объем медицинской услуги - комплекс мероприятий и работ, предоставленных пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, имеющий самостоятельное законченное значение и цену (тариф).
Условия оказания медицинской услуги - это совокупность нормированных характеристик деятельности ЛПУ при оказании конкретной медицинской услуги, в том числе соблюдение в процессе ее предоставления требований, установленных действующими правилами, стандартами и порядком предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Тверской области.
Качество медицинской помощи (далее КМП) - это свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующее состояние следующих его существенных признаков:
- выбор и выполнение медицинских технологий;
- риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риск возникновения нового патологического процесса;
- оптимальность использования ресурсов, направляемых на эти цели;
- удовлетворенность потребителей медицинских услуг.
Медицинская ошибка - действие или бездействие лиц (физических или юридических) в процессах организации, оказания и финансирования медицинской помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Врачебная ошибка - это предотвратимое, объективно неправильное действие (бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют медицинские ошибки, способствовавшие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.
Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются медицинские ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риску возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и созданию объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.
Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входят выявление медицинских ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения медицинских ошибок, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных медицинских ошибок.
Потребитель медицинских услуг - гражданин, самостоятельно или в качестве третьего лица в договоре, получающий либо имеющий намерение получить медицинские услуги.
Удовлетворенность потребителей медицинской помощи - документированные выводы потребителей медицинской помощи о том, в какой степени фактически полученные медицинские услуги соответствуют обязательствам услугодателя.
Профессиональные требования - это совокупность действующих правовых, нормативных, технологических документов, стандартов и норм медицинской практики.
Взаимодействие - нормативно урегулированный обмен документированной информацией между субъектами, контролирующими объемы и качество медицинской помощи.
3.Контроль качества медицинской помощи
3.1.Цель и объекты контроля КМП.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется с целью предотвращения медицинских ошибок и обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами.
Объектами контроля качества медицинской помощи являются процессы организации, оказания и финансирования медицинской помощи.
3.2.Субъекты контроля КМП.
Субъектами ведомственного контроля КМП являются:
- на уровне ЛПУ - заведующие отделениями и заместители главного врача по медицинской и клинико-экспертной работе, комиссии по исследованию летальных исходов, врачебные комиссии, врачи-эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензии на экспертизу КМП;
- на уровне административного района (города) Тверской области - отделы управления здравоохранением, ЛПУ, главные специалисты района (города), районные (городские) врачебные комиссии, врачи-эксперты КМП;
- на уровне Тверской области - департамент здравоохранения, ЛПУ, главные специалисты департамента здравоохранения, врачи-эксперты КМП, экспертные организации, имеющие лицензии на экспертизу КМП.
3.3.Понятия, используемые в данном разделе.
Контроль качества организации медицинской помощи - это оценивание скоординированности действий участников процесса медицинской помощи, направленных на обеспечение ее надлежащего качества.
Контроль качества оказания медицинской помощи - это оценивание лечебно-диагностического процесса на различных уровнях: уровне случая оказания медицинской помощи пациенту, уровне совокупности случаев (деятельность структурного подразделения ЛПУ) и т.д.
3.4.Ведомственный контроль качества медицинской помощи.
Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценку состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертизу процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- подготовку рекомендаций для руководителей организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корректирующих воздействий;
- контроль за реализацией управленческих решений.
3.4.1.Контроль качества оказания медицинской помощи в ЛПУ.
На уровне организаций здравоохранения (ЛПУ) экспертиза качества медицинской помощи является функцией руководителей структурных подразделений - заведующих отделениями (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), врачебной комиссии (третий уровень экспертизы).
Заведующий отделением:
- осуществляет контроль организации и оказания медицинской помощи каждого случая оказания медицинской помощи в подчиненном ему подразделении;
- во время лечения пациента осуществляет текущий контроль лечебно-диагностического процесса;
- в течение трех дней, начиная с момента поступления (обращения) пациента, оценивает: лечебно-диагностический процесс на предшествующем этапе, сбор информации, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает запись в медицинскую карту;
- в процессе последующего обследования и лечения оценивает сбор информации, диагноз, проводимое лечение и вносит необходимые коррективы, что отражает в форме текущего эпикриза;
- перед выпиской (переводом) пациента проводит заключительный контроль, итогом которого является уточнение места, времени и информационного обеспечения последующей помощи (преемственность), а также получает сведения об удовлетворенности пациента предоставленной медицинской помощью;
- все результаты текущего и завершающего контроля качества оказания медицинской помощи документирует записями в медицинской карте;
- подвергает обязательной экспертизе КМП следующие случаи:
летальные исходы;
внутрибольничные инфицирования;
расхождения диагнозов;
первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
жалобы пациентов на медицинскую помощь ненадлежащего качества;
повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение одного года;
удлиненные и укороченные сроки лечения;
- осуществляет учет, оценку и анализ результатов экспертиз КМП;
- обеспечивает хранение в отделении в соответствии со сроками, принятыми для медицинских карт, протоколов экспертиз КМП и экспертных заключений по этим случаям;
- ежемесячно предоставляет заместителю главного врача сведения о результатах экспертиз КМП;
- использует результаты контроля КМП для планирования мероприятий, направленных на уменьшение числа случаев ненадлежащего качества, организует, координирует и контролирует их выполнение;
- в годовом отчете подразделения дает оценку влияния на КМП существующей организации медицинской помощи, текущего ее финансирования, управленческих мероприятий, уровня квалификации и эффективности расстановки кадров отделения, использования коечного фонда, работы служб, обеспечивающих лечебно-диагностический процесс, и т.д.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе (при его отсутствии заместитель главного врача по медицинской части) или другое лицо, ответственное за контроль качества в ЛПУ:
- контролирует качество организации, оказания и финансирования медицинской помощи совокупности случаев в подразделениях ЛПУ путем назначения и проведения экспертиз качества медицинской помощи;
- организует работу по изучению удовлетворенности пациентов КМП, предоставляемой ЛПУ;
- контролирует включение в экспертные выборки случаев, подлежащих обязательной экспертизе КМП заведующими отделениями;
- организует и координирует работу комиссии по исследованию летальных исходов (КИЛИ) и др.;
- ежемесячно получает сведения о результатах контроля КМП от заведующих подразделениями ЛПУ и регистрирует их в учетной форме (журнал N 035/у-02);
- в установленном порядке участвует в подготовке раздела годового отчета учреждения, содержащего результаты контроля КМП в ЛПУ и оценку эффективности мероприятий, направленных на обеспечение ее надлежащего качества;
- лично проводит не менее 30 - 50 экспертиз КМП в течение квартала.
Врачебная комиссия:
- оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов;
- осуществляет контроль качества организации, оказания и финансирования медицинской помощи совокупности случаев;
- оценивает соответствие медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания и финансирования;
- организует сбор и анализ информации по уровням контроля качества;
- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально-технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению, по проведению новых форм обслуживания пациентов);
- проводит работу по разработке положения о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;
- формирует предложения по корректировке критериев эффективности работы служб учреждения;
- проводит экспертизу при рассмотрении обращений граждан по вопросам качества лечебно-диагностических мероприятий.
Департамент здравоохранения Тверской области:
- осуществляет контроль качества оказания медицинской помощи во всех ЛПУ Тверской области независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности;
- оценивает соответствие медицинской помощи профессиональным требованиям в процессах ее организации, оказания в целом по области, в разрезе сетей и отдельных ЛПУ;
- планирует организацию и проведение экспертиз КМП при нозологических формах, на уровнях случая оказания медицинской помощи и совокупности (совокупностей) случаев;
- на основании данных экспертиз КМП по совокупностям случаев оценивает деятельность ЛПУ Тверской области;
- проводит систематизацию медицинских ошибок и их негативных следствий при нозологических формах, устанавливает причины и условия, определяющие ненадлежащее КМП пациентам, планирует мероприятия, направленные на обеспечение надлежащего КМП;
- осуществляет организационно-методическое руководство деятельностью по контролю КМП в Тверской области;
- обеспечивает рассмотрение жалоб и обращений граждан, связанных с КМП;
- проводит анализ деятельности подведомственных ЛПУ по осуществлению контроля КМП, используя отчеты ВК ЛПУ, главных специалистов;
- разрабатывает, создает и актуализирует базу данных результатов контроля КМП.
4.Заключительные положения
4.1.Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к специалистам, оказывающим медицинскую помощь.
4.2.Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
5.Перечень приложений
Приложение 1. Примерное положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
Приложение 2. Сводная ведомость индексов контроля качества (1 ступень).
Приложение 3. Сводная ведомость индексов контроля качества (2 ступень).
Приложение 4. Карта оценки качества медицинской помощи.
Приложение 5. Расчет индексов качества медицинской помощи (экспертиза 1 ступени).
Приложение 6. Расчет индексов качества медицинской помощи (экспертиза 2 ступени).
Приложение 7. Акт первой ступени контроля качества.
Приложение 8. Акт второй ступени контроля качества.