Приложение к Приказу от 27.10.2010 г № 441
1.Общие положения.
Настоящее положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации.
Положение определяет цели, задачи и порядок работы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) - коллегиального органа контроля качества медицинской помощи (КМП) на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.
Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не производилось.
Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.
2.Цель КИЛИ.
Участие в работе по улучшению КМП в ЛПУ путем подготовки мотивированных заключений на основе анализа результатов экспертизы процесса оказания медицинской помощи и патологоанатомического исследования в случаях летальных исходов для принятия руководством ЛПУ эффективных управленческих решений.
3.Задачи КИЛИ.
Установление состояния качества медицинской помощи в случаях летальных исходов.
Оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось.
Оценка качества ведения медицинской документации.
Анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием.
Анализ причин возникновения врачебных ошибок и их негативных последствий.
Подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на улучшение КМП.
4.Состав КИЛИ.
В постоянный состав комиссии, назначаемый приказом главного врача, входят председатель, секретарь, заместители главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по КЭР. Председатель комиссии назначается главным врачом из числа заместителей главного врача по лечебной работе.
Кроме того, в работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты КМП, независимые эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.
Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии.
Ответственность за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на заместителя главного врача по КЭР (лечебной работе).
5.Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных исходов.
При наступлении случая летального исхода заместитель главного врача по КЭР (зам. по лечебной работе) обеспечивает в установленные в ЛПУ сроки проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП данного случая, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования результатов экспертизы заместителем главного врача по КЭР (зам. по лечебной работе) обеспечивается проведение независимой экспертизы случая.
Согласованные результаты экспертизы (при невозможности согласования - результаты экспертизы, метаэкспертизы и независимой экспертизы) передаются для ознакомления заведующему отделением и лечащему врачу. При несогласии с результатами экспертизы заведующий отделением и/или лечащий врач имеют право приложить к результатам экспертизы аргументированный протокол разногласий (в произвольной форме).
Затем история болезни с протоколом вскрытия, согласованными результатами экспертизы (при несогласовании - результаты экспертизы, метаэкспертизы и независимой экспертизы) в установленные в ЛПУ сроки передаются секретарю комиссии для проведения заседания КИЛИ.
Регулярность проведения заседаний КИЛИ в ЛПУ определяется приказом главного врача.
На заседании КИЛИ лечащий врач или заведующий отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель главного врача по КЭР или эксперт докладывает согласованные результаты экспертизы КМП. В случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ докладываются мнения обоих экспертов, проводивших экспертизу и метаэкспертизу, а также результаты независимой экспертизы. При проведении патологоанатомического исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий врач.
При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) метаэкспертизы КМП с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.
Результатом работы КИЛИ является заключение о надлежащем или ненадлежащем (с определением класса) качестве медицинской помощи данного случая с указанием основных выявленных врачебных ошибок, описанием их реальных и возможных последствий, возможных причин их возникновения, при необходимости - рекомендации по их предотвращению, а также решение о необходимости проведения дополнительного разбора данного летального случая на ВК или КАК.
На ВК передаются все случаи ошибок клинической диагностики, отнесенных к III категории, все случаи с выявленными врачебными ошибками I ранга тяжести, а также другие случаи по решению комиссии.
При выявлении допущенных на предыдущих этапах медицинской помощи (в другом ЛПУ) дефектов диагностики и лечения, повлиявших на процесс и результаты лечения, главный врач по представлению председателя КИЛИ должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.
Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, паспортные данные, номера историй болезни и протоколов вскрытий умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклейки в протокол вскрытия.
Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии.
По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем главного врача по КЭР (зам. по лечебной работе) в протокол экспертизы, считающийся окончательным.
Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя главного врача по КЭР (зам. по лечебной работе) для последующего проведения расчета показателей и анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами.
6.Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных исходов.
Не реже 2 раз в год по распоряжению председателя КИЛИ заместителем главного врача по КЭР проводятся расчет и обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.
Не реже 2 раз в год на заседании КИЛИ проводится анализ КМП по совокупности случаев летальных исходов за истекший период на основании исследования представленных организатором экспертизы обобщенных данных о состоянии КМП, сгруппированных по нозологическим формам и отделениям.
По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения, направленного на улучшение состояния КМП, представляемый председателем КИЛИ главному врачу.
Результаты анализа состояния КМП и проект управленческого решения регистрируются секретарем в журнале заседаний КИЛИ.