Приложение к Постановлению от 19.07.2011 г № 316-ПА

    Девиз (пятизначная буквенно-цифровая комбинация) ______________________
    Способ выдвижения _____________________________________________________
    Номинация _____________________________________________________________
    Ф.И.О. участника ______________________________________________________
    Адрес _________________________________________________________________
    Телефон ___________________________ Факс ______________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
    Паспортные данные: серия ____________________ N _______________________
    Выдан (кем, когда) ____________________________________________________
    Прописан (адрес) ______________________________________________________
    N страхового  свидетельства  государственного  пенсионного  страхования
    _______________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    Образование ___________________________________________________________
    Профессия _____________________________________________________________
    Место работы  _________________________________________________________
    Телефон места работы (домашний) _______________________________________
    Дата ______________________________
    Время _____________________________
    Подпись ___________________________