Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 163 Порядок

N _____________
от "___" ___________ 20___ г.
               ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ПОД ЗАХОРОНЕНИЕ
    В Уполномоченную организацию
    От кого _______________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (место жительства)
    Прошу выделить место под свободное захоронение умершего _______________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
на ________________________________________________________________________
                            (название кладбища)
    "___" ____________ 20__ г.      Личная подпись заявителя ______________
    Примечание - Заявление заполняется только чернилами.
                        УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
    Ф.И.О. умершего (погибшего) ___________________________________________
    Место захоронения (подзахоронения) ____________________________________
                                                 размер участка
    Подпись, Ф.И.О. смотрителя ____________________________________________
    Подпись, Ф.И.О. заказчика _____________________________________________
    Ф.И.О. землекопа (время оповещения) ___________________________________
    Дата и время захоронения (подзахоронения) _____________________________
    Сотрудник уполномоченной организации _______ _________________ ________
                                         подпись       Ф.И.О.        дата