Приложение к Постановлению от 14.11.2011 г № 163 Порядок
N _____________
от "___" __________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
В Уполномоченную организацию
От кого _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место жительства)
Заявление
Прошу захоронить умершего родственника ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(указать куда, в родственную могилу или в ограду на свободное место)
где ранее захоронен мой умерший родственник в ___________ году ____________
___________________________________________________________________________
(родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
на участке N _____________________________________________________ кладбища
(наименование)
на могиле имеется _________________________________________________________
(указать вид надгробия или трафарета)
с надписью ________________________________________________________________
(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)
За достоверность представленных сведений несу полную ответственность.
"__" ______________ 20__ г. Личная подпись ______________
Примечание - Заявление заполняется только чернилами.
Ф.И.О. умершего (погибшего) ___________________________________________
Место захоронения (подзахоронения) ____________________________________
(участок, категория)
Подпись, Ф.И.О. смотрителя ____________________________________________
Подпись, Ф.И.О. заказчика _____________________________________________
Ф.И.О. землекопа (время оповещения) ___________________________________
Дата и время захоронения (подзахоронения) _____________________________
Сотрудник уполномоченной организации _________ ________________ _______
подпись Ф.И.О. дата
ЗАКЛЮЧЕНИЕ УПОЛНОМОЧЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
О ВОЗМОЖНОСТИ ПОГРЕБЕНИЯ УМЕРШЕГО (ПОГИБШЕГО)
В СУЩЕСТВУЮЩУЮ МОГИЛУ ИЛИ РОДСТВЕННОЕ
ЗАХОРОНЕНИЕ (НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)
Существующее (родственное) захоронение соответствует не соответствует
(ненужное зачеркнуть) требованиям установленным пунктами 17.3, 17.4 Правил
в сфере коммунального хозяйства, надлежащего содержания объектов
и производства работ на территории Тверской области, утвержденных
Постановлением Администрации Тверской области от 26 ноября 2008 N 430-па.
"____" ___________ 20___ г.
Подпись сотрудника уполномоченной организации ___________