Приложение к Постановлению от 20.12.2011 г № 33/360-5

                         __________________________________________________
                            (наименование органа государственной власти/
                                   органа местного самоуправления)
                                    от зарегистрированного кандидата/
                                    политической партии, выдвинувшей
                                     зарегистрированного кандидата,
                         __________________________________________________
                        (Ф.И.О. кандидата/наименование политической партии)
                                                в лице
                          _________________________________________________
                               (Ф.И.О., наименование должности лица,
                                уполномоченного действовать от имени
                              зарегистрированного кандидата/политической
                                партии, выдвинувшей зарегистрированного
                                              кандидата)
                     Заявка о предоставлении помещения
    В соответствии со статьей 54 Федерального закона от 10.01.2003  N 19-ФЗ
"О выборах Президента Российской Федерации" прошу предоставить помещение по
адресу:
___________________________________________________________________________
                 (указать место проведения собрания)
для  проведения  агитационного  публичного  мероприятия  в  форме собрания,
которое планируется "___" _________ 201__ года
в ______________________, продолжительностью ______________________________
  (указать время начала                        (указать продолжительность
   проведения собрания)                                собрания)
Примерное число участников: ______________________________________________.
Ответственный за проведение мероприятия __________________________________,
                                              (указать Ф.И.О., статус)
контактный телефон: _____________________________.
Дата подачи заявки: "_____" __________ 201__ года.
Подпись лица, уполномоченного
действовать от имени зарегистрированного кандидата,
политической партии, выдвинувшей
зарегистрированного кандидата
                    _____________                              ____________
                        (подпись)                                 (дата)