Приложение к Постановлению от 14.07.2005 г № 01-13/75 Рекомендация

            Руководителю _________________________________________
                         (наименование избирательного объединения)
            от ___________________________________________________
                (инициалы, фамилия уполномоченного представителя)
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, __________________________________________________________,
                       (фамилия, имя, отчество)
даю  свое  согласие  на назначение  уполномоченным  представителем
__________________________________________________________________
           (наименование избирательного объединения)
на   выборах    депутатов   представительных    органов   местного
самоуправления.
    ______________                                   _____________
      (подпись)                                          (дата)

Примерный образец