Приложение к Приказу от 16.02.2012 г № 2-НП Заявление

__________________________________ заявление о предоставлении лицензии на право осуществления заготовки, хранения, переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов

    Заявитель _____________________________________________________________
               (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
              в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая
                 форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
                    имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
    Место нахождения
    организации/жительства
    индивидуального
    предпринимателя
___________________________________________________________________________
    Данные документа,
    удостоверяющего личность
    индивидуального
    предпринимателя
___________________________________________________________________________
                   (для индивидуального предпринимателя)
    Свидетельство о государственной
    регистрации
___________________________________________________________________________
                 (серия)             N             (дата выдачи)
    ОГРН
___________________________________________________________________________
    ИНН
___________________________________________________________________________
   (с указанием данных документа о постановке на учет в налоговом органе)
    ЕГРЮЛ/ЕГРИП
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
    Телефон: _____________ Адрес электронной почты: _______________________
                                                         (если имеется)
___________________________________________________________________________
 (реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины
        за предоставление лицензии, или иные подтверждающие сведения)
___________________________________________________________________________
   (реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
    документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о
     лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и
      реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденным
 Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.12.2012 N 1287, и
  которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным
    требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется
  требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010
  N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
                                  услуг")
просит  предоставить   лицензию   на  осуществление   заготовки,  хранения,
переработки и реализации лома черных металлов, цветных металлов; виды работ
 - заготовка, хранение, переработка и реализация лома ____________металлов.
    Объекты, на которых будет осуществляться заявленная деятельность:
___________________________________________________________________________
   (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
                     намерен осуществлять соискатель)
___________________________________________________________________________
    Достоверность  представленных  документов  и  сведений  подтверждаю.  С
условиями  и   требованиями  лицензирования,  а   также   правовыми актами,
регулирующими  осуществление   данного   вида  деятельности,  ознакомлен  и
обязуюсь выполнять.
___________________________________________________________________________
      (должность                 (Ф.И.О.                  (подпись
  уполномоченного лица)    уполномоченного лица)    уполномоченного лица)
    М.П.                                         "____" ____________20__ г.
    К заявлению прилагаются документы на ____________ листах согласно описи
(копия возвращается соискателю лицензии с отметкой о приеме документов).