Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 35 Форма
Форма протокола об административном правонарушении
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ВЫШНИЙ ВОЛОЧЕК ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ
171165, Тверская обл., г. Вышний Волочек,
Казанский проспект, 17, тел. 6-17-64, факс. 6-23-45
ПРОТОКОЛ N _________
об административном правонарушении
"__" ____________ 20__ г. Место составления ______________________
Настоящий протокол составлен __________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность лица,
___________________________________________________________________________
составившего протокол
___________________________________________________________________________
о том, что гражданин(ка), предприниматель, юридическое лицо _______________
___________________________________________________________________________
для физических лиц - Ф.И.О., дата рождения, место рождения, документ,
___________________________________________________________________________
удостоверяющий личность, место жительства, место работы, должность;
___________________________________________________________________________
для юридических лиц - полное наименование, адрес, свидетельство
___________________________________________________________________________
о внесении в ЕГРЮЛ, Ф.И.О. законного представителя, место жительства,
___________________________________________________________________________
должность, документ, удостоверяющий личность; для индивидуальных
___________________________________________________________________________
предпринимателей - Ф.И.О., дата рождения, место рождения, место жительства,
___________________________________________________________________________
N свидетельства "О государственной регистрации в качестве
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя", документ, удостоверяющий личность,
___________________________________________________________________________
совершил правонарушение, выразившееся в том, что __________________________
место, дата и время
___________________________________________________________________________
совершения, сущность правонарушения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
т.е. совершил административное правонарушение, предусмотренное ч. _____ ст.
________ Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных
правонарушениях".
Свидетели, понятые, потерпевшие (ненужное зачеркнуть):
1. ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживает _________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
проживает _________________________________________________________________
Разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст.ст. 24.2, 24.4,
25.1, 25.4, 25.13, 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях, т.е. право знакомиться с материалами дела, давать
объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,
приносить жалобы, выступать на родном языке, пользоваться услугами
переводчика и юридической помощью защитника, а также иными процессуальными
правами, и ст. 51 Конституции РФ "Никто не обязан свидетельствовать против
самого себя, своего супруга и близких родственников, круг которых
определяется Федеральным законом".
Порядок рассмотрения дела в случае моей неявки разъяснен.
С указанными правами ознакомлен
___________________________________________________________________________
подпись и дата лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении
ОБЪЯСНЕНИЯ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВОЗБУЖДЕНО ДЕЛО ОБ
АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В случае отказа лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении, от подписания протокола и дачи объяснений
делается соответствующая запись ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи свидетелей:
___________________ ________________________________
подпись и дата Ф.И.О.
___________________ ________________________________
подпись и дата Ф.И.О.
Протокол составлен в двух экземплярах:
1-й экземпляр хранится у должностного лица, составившего протокол,
2-й экземпляр вручается нарушителю.
К протоколу прилагаются: ______________________________________________
объяснения свидетелей, потерпевших, понятых,
___________________________________________________________________________
документы, вещественные доказательства
___________________________________________________________________________
Подписи:
Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
___________________ ________________________________
подпись и дата Ф.И.О.
Должностное лицо, составившее протокол об административном
правонарушении
___________________ ________________________________
подпись и дата Ф.И.О.
Копию протокола получил _______________________________________________
подпись и дата лица, в отношении которого
возбуждено дело об административном правонарушенииМэр города Вышний Волочек
А.Б.ПАНТЮШКИН